Цитомегаловірус у дорослих. Цитомегаловірусна інфекція в клініці внутрішніх хвороб

Цитомегаловірусна інфекція людини (ЦМВ-інфекція, ЦМВІ) - це інфекційне антропонозное захворювання, яке вражає різні органи і системи організму, що характеризується поліморфною симптоматикою і варіабільності течії - від безсимптомного і легкого мононуклеозоподібних синдрому до важких системних інфекцій з ураженням легень, печінки, нирок та інших органів. Найбільш небезпечна цитомегаловірусна інфекція при імунодефіциті і під час вагітності (ризик внутрішньоутробного зараження плода).

історичні дані

У 1882 році німецький патологоанатом Х.Рібберт виявив в ниркових канальцях дітей, померлих від різних захворювань, своєрідні гігантські клітини з включеннями в ядрі. Пізніше Л.Сміт і У.Роу виділили вірус, що викликає захворювання з розвитком характерною цитомегалії, а саме захворювання отримало назву цитомегаловірусної інфекції.

Етіологія

збудник відноситься до ДНК-геномних вірусів, відрізняється великими розмірами (діаметр віріона - близько 180-300 нм), належить до роду Cytomegalovirus hominis сімейства герпесвірусів. На сьогоднішній день відомо кілька штамів вірусу: Davis, AD-169, Kerr. Ці штами зареєстровані в міжнародних каталогах, крім того, відомий маловивчений штам Towne 125.
Найчастіше вірус репродукується, не пошкоджуючи при цьому клітку. Здатний до нормальної життєдіяльності при кімнатній температурі, швидко дезактивируется при нагріванні і дії дезінфікуючих розчинів.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій. Вірус можна виявити практично у всіх біологічних секретах: слині, сечі, крові, фекаліях, грудному молоці, секреті носоглотки, секреті піхви і шийки матки, слізної і насіннєвий рідинах, лікворі.
Зараження відбувається повітряно-крапельним, контактним, харчовим, парентеральним (при гемотрансфузіях і трансплантації органів), трансплацентарним шляхом. Найбільш небезпечно для плода інфікування в І триместрі вагітності, в цьому випадку збільшується ймовірність порушень розвитку плода. Цитомегаловірусну інфекцію часто позначають як «хвороба поцілунків» тому найбільш тяжко хворіють підлітки та молоді люди, які заразилися при сексуальних контактах.
Показники інфікованості (серопозитивности) населення ЦМВ залежать від віку, соціального статусу, рівня матеріального благополуччя, сексуальної активності і складають від 20 до 95% випадків в різних країнах світу. Як правило, антитіла виявляють у 10-15% підлітків і 40% людей від 30-35 років.

Класифікація

Незважаючи на накопичений досвід з вивчення ЦМВІ, до теперішнього часу не існує загальноприйнятої класифікації клінічних форм захворювання. Найбільш часто в практиці використовується класифікація, запропонована А.П. Казанцевим і Н.І. Попової (1980). Автори виділяють вроджену і придбану ЦМВІ, характеризуючи вроджену як гостру або хронічну, а придбану як латентну, генералізовану і гостру форми.
По тяжкості перебігу захворювання виділяють легку, середньотяжкі і тяжкі форми, по тривалості процесу - гостру, затяжну і хронічну, безперервно рецидивуючу. Тривалість ремісії може досягати декількох років.

патогенез

Залежно від шляху передачі, вірус проникає в кров через слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, органів статевої системи, шлунково-кишковий тракт. Вірус проникає в кров, короткочасна вірусемія швидко завершується при впровадженні вірусу в лейкоцити і мононуклеарні фагоцити, де відбувається його реплікація. Інфікована клітина значно збільшується в розмірах, набуваючи типову морфологію з внутрішньоядерними включеннями, що представляють собою скупчення вірусу. Розвиток цитомегалічний клітин супроводжується інтерстиціальної лімфоцитарною інфільтрацією, розвитком вузликових інфільтратів, кальцифікати в м'яких тканинах, железістоподобних структур в тканинах головного мозку. Вірус має спорідненість до тканин слинних залоз, що часто дозволяє знаходити і локалізувати його саме там.
В органах з великою кількістю лімфоїдної тканини вірус надійно захищений від впливу антитіл, внаслідок чого інфікований є латентним вірусоносієм. При вирусоносительстве симптоми цитомегаловірусної інфекції відсутні, вірус може тривалий час (до кількох років) перебувати в організмі людини, не проявляючи своєї присутності. При цьому вірус здатний пригнічувати клітинний імунітет.
У більшості випадків при нормальному імунітеті цитомегаловірусна інфекція протікає безсимптомно, хоч і залишається в організмі надовго у вигляді латентної інфекції. Де саме зберігається вірус невідомо, передбачається його наявність у багатьох органах і тканинах.
У осіб з ослабленим імунітетом (приймають імуносупресивні препарати, вагітних жінок, маленьких дітей, ВІЛ-інфікованих та ін.) Вірус активізується, і патологічний процес починає поширюватися по організму з потоком крові, вражаючи практично всі системи організму. При цьому симптоми цитомегаловірусної інфекції часто не виявляються. Активно поширюється ЦМВ-інфекція відноситься до групи СНІД-асоційованих станів.

клінічна картина

Інкубаційний період невідомий, тому що частіше ЦМФ-інфекція протікає в латентній формі, а клінічно виражені форми хвороби виникають після впливу якого-небудь фактора ризику.
вроджена ЦМВІ на ранніх етапах життя дитини не проявляється, але пізніше виявляється різна патологія - глухота, запалення судинної оболонки ока і сітківки (хоріоретиніт), при цьому зорові нерви атрофуються. При вродженої цитомегаловірусної інфекції у дітей може розвинутися цитомегаловірусний синдром, прояви якого різні, в залежності від термінів зараження плода. В особливо важких формах такий синдром тягне за собою приєднання вторинних захворювань, і нерідко призводить до летального результату в ранньому періоді життя. Вроджена ЦМВ-інфекція протікає як у гострій, так і в хронічній формі.

Гостра вроджена ЦМВІ

Внутрішньоутробне зараження плода далеко не завжди є причиною вродженої цитомегалії, в більшості випадків воно протікає безсимптомно, і тільки у 5% новонароджених призводить до розвитку захворювання. Вроджена цитомегалія зустрічається у новонароджених, матері яких перенесли первинну цитомегаловирусную інфекцію. Летальність при вродженій цитомегаловірусної інфекції становить 20-30%. Більшість дітей, що вижили відстають в розумовому розвитку або погано чують.
Інфікування в І триместрі вагітності призводить до внутрішньоутробної загибелі плоду або народження дитини з різними вадами розвитку: мікроцефалія (зменшення маси) мозку, мікро- і макрогірія (видозміна звивин великого мозку), гіпоплазія легень, атрезія стравоходу (зрощення верхнього відрізка стравоходу), різні аномалії будови нирок, дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, звуження легеневого стовбура і аорти.
Зараження матері, що відбулося на пізніх термінах вагітності, не загрожує розвитком вроджених вад, але з перших днів життя дитини цитомегаловірусна інфекція у дітей може виявитися поштовхом до розвитку деяких захворювань: геморагічний синдром, гемолітична анемія, жовтяниці різного походження (внаслідок вроджених захворювань печінки).
Також можливі клінічні прояви, що свідчать про ураження різних органів і систем: гідроцефалія, менінгоенцефаліт, нефрит, ентерити, коліти, пневмонія, полікістоз підшлункової залози.

Хронічна вроджена ЦМВІ

Хронічна форма інфекції тягне за собою гідроцефалію, мікроцефалія, надає згубний вплив на очі (помутніння кришталика), характерна для хронічної форми мікрогірія.

Придбана ЦМВ-інфекція

ЦМВ-інфекція протікає в різних варіантах, але найбільш поширеними є:
- субклінічна форма, що протікає безсимптомно;
- латентний вірусоносійство, при якому вірус зберігається в організмі тривалий час без помітних ознак активного розвитку.
Перехід з тієї чи іншої форми в клінічно виражену відбувається при значному ослабленні імунітету.
Гостра придбана ЦМВ-інфекція. В основному, протікає безсимптомно, але бувають випадки, коли симптоми цитомегаловірусної інфекції нагадують інфекційного мононуклеозу, вірусного гепатиту.
Мононуклеозоподібних синдром - це найчастіша форма цитомегаловірусної інфекції в осіб з нормальним імунітетом, які вийшли з періоду новонародженості. За клінічними проявами його не можна відрізнити від інфекційного мононуклеозу, причиною якого є інший герпесвірус - вірус Ебштейна-Барр.
Інкубаційний період складає 20-60 діб. Захворювання протікає у вигляді грипоподібного захворювання: тривала висока лихоманка, іноді з ознобами (температура тіла іноді досягає 38-39 ° С), виражена втомлюваність, нездужання, болю в м'язах, суглобах, головний біль, Першіння в горлі, збільшення лімфовузлів, шкірний висип (схожа на висип при краснусі, зустрічається рідко, частіше при лікуванні ампіциліном). Іноді первинна цитомегаловірусна інфекція супроводжується ознаками гепатиту - жовтяниця зустрічається рідко, проте підвищення печінкових ферментів в крові нерідко має місце.
Рідко (в 0-6% випадків) мононуклеозоподібний синдром ускладнюється пневмонією. Однак у імунологічно здорових людей вона протікає безсимптомно і виявляється тільки при рентгенографії грудної клітини.
Захворювання триває протягом 9-60 днів. Більшість хворих одужує повністю, хоча залишкові явища у вигляді слабкості і нездужання, іноді збільшення лімфовузлів, зберігаються протягом декількох місяців. Рецидиви інфекції, що супроводжуються лихоманкою, нездужанням, приливами, пітливістю і виникають рідко.
Жертвами цитомегаловірусної інфекції стають ВІЛ-інфіковані, а також люди, що перенесли трансплантацію внутрішніх органів або кісткового мозку і приймають препарати, що пригнічують імунну відповідь.

Придбана цитомегаловірусна інфекція у новонароджених

При зараженні цитомегаловірусом під час пологів (при проходженні родових шляхів) або після народження (при грудному вигодовуванні або звичайному контакті) в більшості випадків інфекція залишається безсимптомною. Однак у деяких, особливо у недоношених і маловагих немовлят, цитомегаловірусна інфекція проявляється розвитком затяжний пневмонії, яка часто супроводжується приєднанням супутньої бактеріальної інфекції. Крім того, можливе уповільнення фізичного розвитку, висип, збільшення лімфовузлів, гепатит.

Генералізована форма ЦМВ-інфекції

У осіб з ослабленим імунітетом реактивация ЦМВ-інфекції проявляється у вигляді генералізованої форми з різноманітним ураженням органів і систем.
У процес можуть бути залучені ЦНС, легені, печінку, нирки, сечостатева система, шлунково-кишковий тракт. Тяжкість клінічних проявів залежить від ступеня пригнічення імунітету, однак постійний прийом імунодепресантів призводить до більш важких проявів.

Основні клінічні прояви при генералізованої ЦМВ-інфекції:

Початок зазвичай підгострий: розвивається лихоманка, нездужання, пітливість ночами, болі в м'язах і суглобах.
   Пневмонія: до початкових ознак захворювання приєднуються кашель, почастішання дихання.
   Виразки стравоходу, шлунка, кишечника, які можуть призводити до кровотечі та розриву стінки.
   Гепатит.
   Енцефаліт - запалення речовини мозку. Може проявлятися СНІД-дементних синдромом або поразкою черепних нервів, сонливістю, дезорієнтацією, ністагмом (ритмічні рухи очних яблук).
   Ретиніт - запалення сітківки ока - поширена причина втрати зору у хворих зі зниженим імунітетом.
   Поліорганне поразку - поразка вірусом практично всіх органів, що приводить до їх дисфункції. Часто є причиною смерті від цитомегаловірусної інфекції.

діагностика

Загальний аналіз крові: атипові мононуклеари (\u003e 10%), на тлі вираженого лимфоцитоза. Кількість лейкоцитів, як правило, залишається в межах норми. При тяжкому перебігу захворювання у дітей першого року життя - анемія, тромбоцитопенія.
Аналіз сечі: без особливостей.
Спинномозкова рідина у пацієнтів з ураженням центральної нервової системи: нейтрофільний плеоцитоз, підвищений вміст білка, знижений рівень глюкози.
Біохімічні дослідження: незначне підвищення активності АлАТ, АсАТ.

специфічна діагностика

Виділення вірусу з клінічного матеріалу: кров, ліквор, а також матеріалу, отриманого при біопсії і аутопсії на культурі фібробластів людини. Однак у практичній медицині метод не знайшов поширення.
Лабораторна діагностика цитомегаловірусної інфекції заснована на серологічних обстеженнях - визначенні в крові специфічних для цитомегаловірусу антитіл.
   Імуноглобуліни М - Anti - CMV - IgM є маркерами гострої інфекції: первинної цитомегаловірусної інфекції або реактивації хронічної інфекції. При виявленні високих титрів антитіл у вагітних є ризик зараження плода. Підвищуються тільки через 4-7 тижнів після зараження. Залишаються підвищеними протягом 16-20 тижнів.
   Імуноглобуліни G - Anti - CMV - IgG - титр цього виду імуноглобулінів підвищується вже в період зниження активності інфекційного процесу. Наявність в крові Anti - CMV - IgG свідчить лише про наявність в організмі цитомегаловірусу, але ніяк не відображає його активність.
   Полімеразна ланцюгова реакція - виявлення ДНК вірусу в крові, лікворі або в клітинах слизової (в соскобе з уретрального, цервікального каналів, а також в слині, мокротинні). Рекомендується виконання кількісної ПЛР-реакції, яка дозволяє судити про ступінь відтворення вірусу, а значить про активність запального процесу.
   Метод мікроскопії - виявлення гігантських округлих клітин з великим внутрішньоядерних включенням, оточеним світлим обідком ( «очей сови») при цитологічному дослідженні опадів слини, сечі, матеріалу, отриманого при біопсії, аутопсії для виявлення специфічних цитомегалічний клітин. Цей метод є найбільш простим і доступним.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика: проводиться з інфекційний мононуклеоз, сепсисом, бактеріальний менінгіт.

лікування

Виходячи з того, що латентний вірусоносійство і субклінічна форма є найбільш поширеними проявами, лікування цитомегаловірусної інфекції зустрічає певні перешкоди. Багато противірусні засоби не справили належного ефекту, в основному, лікування спрямоване на підвищення імунітету, для чого розробляються ефективні імуномодулятори. Кваліфіковану консультацію з приводу лікування ЦМВІ може надати інфекціоніст.
Немає необхідності призначати лікування ЦМВ-латенции, навіть при наявності високих титрів антитіл.
На сьогоднішній день існують 3 основні препарати, які є ефективними в лікуванні даної патології - ганцикловір, фоскарнет, цидофовир. Етіотропна терапія проводиться тільки при важких формах захворювання, ураженнях ЦНС і особам з ознаками імунодефіциту.
Ганцикловір застосовують по схемі: 5-7,5 мг / кг маси тіла на добу шляхом дворазових внутрішньовенних інфузій, курсом 14-21 день в комбінації зі специфічним ЦМВ-імуноглобуліном Citotect в дозі 2 мл / кг маси тіла на добу, внутрішньовенно крапельно, через 2 дня, курсом з 5-10 вливань.
В подальшому, при необхідності, переходять на підтримуючу терапію 6 мг / кг внутрішньовенно 1 раз на добу 5 разів на тиждень. Підтримуюча терапія необхідна для більшості пацієнтів з імунодефіцитом, особливо зі СНІДом.
В даний час розглядається можливість застосування ганцикловіру для перорального застосування, в основному, для підтримуючої терапії ЦМВ-ретиніт.
При непереносимості або неефективності ганцикловіру застосовують фоскарнет: призначається внутрішньовенно в дозі 60 мг / кг маси тіла 3 рази на добу з повільним введенням, тривалість інфузій - не менше 2 годин, протягом 10-14 днів. Підтримуюча доза - 90-120 мкг / кг 1 раз на добу у вигляді 2-годинної внутрішньовенної інфузії.
Цидофовир діє на штами, резистентні до ганцикловіру. Призначається 1 раз в тиждень в дозі 5 мг / кг маси тіла внутрішньовенно.
Вагітним, у яких виявлена ЦМВ-інфекція, противірусні препарати протипоказані. Щоб уникнути генералізації інфекції та інфікування плода, можна призначати людський імуноглобулін, що містить захисні антитіла (по 6-12 мл) внутрішньом'язово.
Характер патогенетичної терапії залежить від клінічної форми захворювання.
Як патогенетичних засобів призначаються препарати інтерферону: лейкінферон, роферон А, віферон в дозі по 500 тисяч МО тричі на тиждень, протягом 4 тижнів; індуктори інтерферону: неовир (по 250 мг (1 ампула) з інтервалом 48 годин № 5-10, в / м), циклоферон у вікових дозуваннях курсами до двох тижнів.
Лікування імуномодулюючими препаратами повинне проводитися під контролем показників імунологічного статусу. В якості замісної терапії можливо призначення нормального людського імуноглобуліну по 1,5-3 мл внутрішньом'язово 1 раз в 2-3 дня курсом 3-5 ін'єкцій.
Проблема лікування ЦМВІ, для якої характерна тривала персистенція вірусу, в даний час залишається остаточно не вирішеною і вимагає подальшої розробки.

профілактика

Повинна включати в себе індивідуальний захист від можливого інфікування, яка передбачає дотримання правил особистої гігієни.
Профілактику цитомегаловірусної інфекції доцільно проводити у людей, що відносяться до групи ризику. До них відносяться ВІЛ-інфіковані особи, особливо зі СНІДом; особи, які перенесли трансплантацію внутрішніх органів; особи, які страждають імунодефіцитом в результаті інших причин.
Крім того, для зниження ймовірності виникнення цитомегаловірусної інфекції серед реципієнтів внутрішніх органів і кісткового мозку рекомендується ретельний підбір донорів з урахуванням їх інфікованості цитомегаловірусом.
Специфічна профілактика не розроблена.

Одне з провідних місць серед захворювань, що викликаються вірусами сімейства Herpesviridae, Займає цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ), збільшення поширеності якої відзначається в даний час у всіх країнах світу. За останнє десятиліття значно розширився список захворювань, однією з причин яких є також цитомегаловірус (ЦМВ). Поняття ЦМВІ охоплює проблеми внутрішньоутробного інфікування, серонегативного мононуклеозу, гепатитів, хвороб шлунково-кишкового тракту, посттрансфузійного синдрому, трансплантації органів і тканин, онкогенеза, ВІЛ-інфекції, оскільки ЦМВІ визначена експертами ВООЗ як СНІД-індикаторна хвороба. Найбільш вдалим вважається наступне визначення цього захворювання: «Цитомегаловірусна інфекція - широко поширене вірусне захворювання переважно у дітей раннього віку, що характеризується великим різноманіттям клінічних проявів і стандартної двокомпонентної морфологічної картиною, що включає своєрідні, схожі на очей сови, цитомегалічний клітини і лімфогістіоцитарні інфільтрати».

Етіологія

Вперше ЦМВІ була описана в 1881 році німецьким патологом М. Ріббертом, який виявив цитомегалічний клітини (ЦМК) в тканини нирок при вродженому сифілісі. Е. Гудпасчера і Ф. Телбот в 1921 р запропонували назву «дитяча цитомегалія», яке використовується і в даний час. З клітинної культури ЦМВ був виділений М. Смітом в 1956 р

Діаметр віріонів ЦМВ становить 120-150 нм. Віріон покритий глікопротеіноліпідной оболонкою. Вірус ЦМВ має вигляд іксаедра, білкова оболонка якого (капсид) складається з 162 розташованих симетрично капсомеров. Геном ЦМВ представлений двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, інактивується при температурі + 56 ° С, його оптимальний рН 7,2-8,0. В даний час виділено три штами ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Епідеміологія

Резервуаром ЦМВ в природі є тільки людина. З зараженого організму вірус виділяється з сечею, слиною і слізної рідиною. Факторами передачі ЦМВ можуть бути кров матері, цервікальний і вагінальний секрети, грудне молоко і сперма. Поширеність ЦМВІ залежить від соціально-економічних і гігієнічних умов життя людей. Проведення скринінгових досліджень з використанням імуноферментного аналізу (ІФА) дозволило виявити антитіла до ЦМВ у 33% дітей у віці до 2 років і у 50% дорослих в країнах з високим рівнем життя. У країнах, що розвиваються специфічні антитіла є у 69% дітей і у 100% дорослих.

Основним джерелом зараження дітей є матері - носії ЦМВ. Внутрішньоутробне інфікування плода може відбутися на будь-яких термінах антенатального розвитку. Трансплацентарного гематогенному зараження плода сприяють реактивація ЦМВІ у вагітних і недостатня бар'єрна функція плаценти. Небезпека проникнення інфекції через плацентарний бар'єр зростає при тривалій вірусемії і хронічний характер інфекції. У цервікальному секреті ЦМВ виявляється в першому триместрі вагітності у 2% жінок, у другому - у 7%, в третьому - у 12%. Плід може аспирировать інфіковані ЦМВ навколоплідні води, вхідними воротами ЦМВІ можуть також служити пошкодження зовнішніх покривів плода. Інтранатально заражаються 5% новонароджених. Інфікування плода на ранніх термінах внутрішньоутробного розвитку становить найбільшу небезпеку і часто супроводжується мимовільним абортом або порушеннями органо-і гістогенезу. У інфікованих ЦМВ в більш пізні терміни після народження спостерігаються синдром цитомегалії, минуща жовтяниця, гепатоспленомегалія. Надалі від 10 до 30% таких дітей страждають ураженнями мозку, що виражаються в микроцефалии з вентрікулярную кальцинозом, атрофії слухового нерва і розумової відсталості.

Діти грудного віку можуть інфікуватися через молоко при природному вигодовуванні. Однак з материнським молоком дитина отримує секреторний IgA, який не проникає через плаценту і не виробляється у дитини в перші місяці постнатальної життя. Секреторний IgA підвищує стійкість новонародженого до вірусних і бактеріальних інфекцій, тому діти, інфіковані через материнське молоко, страждають тільки латентною формою ЦМВІ.

При тісному контакті між матір'ю і дитиною фактором передачі йому вірусу може стати слина. Є дані, що половина дітей до 3 років, які відвідують дитячі садки, інфікуються ЦМВ від своїх однолітків, а потім заражають своїх матерів.

Джерелом ЦМВ для дорослих і дітей може стати сеча хворого або вірусоносія.

Частим шляхом інфікування є статевий, так як вірус протягом тривалого часу міститься в спермі в високих концентраціях.

Існує також повітряно-крапельний шлях інфікування. У хворих з важкою формою ГРВІ, причиною якого часто є ЦМВІ, в змивах з носоглотки виявляється цитомегаловірус.

Переливання крові, інфузійна терапія, Трансплантація органів і тканин також небезпечні, так як в організм реципієнта нерідко вводяться біологічні препарати або тканини від інфікованих ЦМВ донорів. У літературі є багато відомостей про зараження реципієнтів після проведення даних маніпуляцій. Застосування імунодепресантів і цитостатиків у хворих після трансплантації органів не тільки сприяє реактивації раніше придбаної латентної інфекції, але і підвищує їх сприйнятливість до первинного зараження ЦМВІ.

Наявність антигенно різних штамів ЦМВ пояснює можливість реінфекції з розвитком манифестной форми захворювання в будь-якому віці.

патогенез

ЦМВ має виражений тропізм до тканин слинних залоз. При латентній формі перебігу вірус виявляється тільки в епітелії слинних трубочок, тому іноді ЦМВІ справедливо називають «хвороба поцілунків».

ЦМВ викликає суттєві порушення регуляції імунної відповіді, в основі яких лежать пошкодження системи інтерлейкінів. Як правило, пригнічується здатність інфікованих імунокомпетентних клітин синтезувати інтерлейкіни за рахунок надлишкової продукції простагландинів, а також змінюються реакції клітин-мішеней на ІЛ-1 і ІЛ-2. Розвивається вірусіндуцірованная иммуносупрессия з різким пригніченням функції природних кілерів.

Проник в кров ЦМВ репродукується в лейкоцитах і системі мононуклеарних фагоцитів або персистує в лімфоїдних органах. Віріони ЦМВ адсорбуються на клітинних мембранах, проникають в цитоплазму і індукують цитомегалічний метаморфоз клітин. Вірусна РНК виявляється в Т-хелперах і Т-супрессорах навіть у віддалені терміни реконвалесценції.

патанатомія

Характерний патоморфологічні ознака ЦМВ - гігантські клітини, які виявляються в тканинах, слині, мокротинні, осаді сечі і цереброспінальної рідини. Клітини мають внутріядерні і цитоплазматичні включення і містять розмножується вірус. Зміни ядра клітини надають їй схожість з совиним оком. Гігантські клітини локалізуються переважно в епітелії вивідних проток слинних залоз, в епітелії дистальних відділів нефрона в нирках, в епітелії жовчних проток в печінці, в епітелії епендими шлуночків головного мозку.

У відповідь на вплив ЦМВ в навколишньому інтерстиціальної тканини виникають лімфогістіоцитарні інфільтрати, що мають іноді характер вузликів. При генералізованої формі частіше спостерігається ураження легень, нирок і кишечника, рідше - печінки та інших органів. Поряд з гігантськими клітинами і лімфогістіоцитарні інфільтратами в легенях виявляють картину інтерстиціальної пневмонії, в нирках - інтерстиціального нефриту, в кишечнику - виразкового ентероколіту, в печінці - холестатического гепатиту.

Вроджена генералізована ЦМВІ характеризується також геморагічними висипаннями на шкірі і слизових оболонках, крововиливами у внутрішні органи і головний мозок, значною анемією, розвитком вогнищ миело-еритробластозу в печінці, селезінці і нирках. Відзначається також ураження очей - увеїт, помутніння кришталика та субатрофия райдужної оболонки.

Класифікація ЦМВІ (А. П. Казанцев, Н. І. Попова, 1980):

вроджена ЦМВІ - гостра форма, хронічна форма;
придбана ЦМВІ - латентна форма, гостра мононуклеозоподібний форма, генералізована форма.

Клініка ЦМВІ у дітей

Гостра форма вродженої ЦМВІ. Клініка гострої форми ЦМВІ характеризується найбільш тяжким перебігом з вираженими ознаками токсикозу, збільшенням печінки і селезінки, тромбоцитопенією, геморагічним синдромом, зміною формули крові і ураженням ЦНС. Цю форму захворювання часто називають фетальний ЦМВ синдромом. Діти народжуються недоношеними, з малою масою тіла, рефлекси пригнічені, іноді спостерігаються розлади актів смоктання і ковтання. У 60% випадків зустрічається жовтяниця, можливими причинами якої можуть бути ЦМВ-гепатит або підвищений гемоліз еритроцитів. Жовтяниця нагадує фізіологічну, але інтенсивність захворювання поступово наростає, і вона зберігається протягом 1-2 міс. У 90% дітей печінка збільшена і виступає на 3-5 см нижче краю реберної дуги. Селезінка збільшена в 42% випадків, вона щільна, безболісна. У крові у 70% дітей відзначається тромбоцитопенія, підвищений вміст білірубіну, а також збільшення активності трансаміназ - до 150 МЕ / л і лужної фосфатази - до 28 ОД.

Гостра форма ЦМВІ протікає під виглядом гемолітичної хвороби новонароджених. Часто також зустрічаються ураження шлунково-кишкового тракту, переважають диспептичний синдром і прогресуюча дистрофія.

При гострій формі вродженої ЦМВІ загибель дітей настає в перші тижні або місяці життя, найчастіше від приєдналися бактеріальних інфекцій.

Хронічна форма вродженої ЦМВІ. У дітей, які перенесли гостру форму захворювання, відзначається хвилеподібний перебіг хронічної форми ЦМВІ. Часто формуються вроджені вади розвитку ЦНС, зокрема мікроцефалія - в 40% випадків. може розвиватися хронічний гепатит, В окремих випадках переходить в цироз. Зміни в легенях у 25% дітей характеризуються розвитком пневмосклерозу і фіброзу.

Диференціальний діагноз вродженої ЦМВІ проводять з краснухою, лістеріозом, токсоплазмозом, а також з гемолітичною хворобою новонароджених, вродженим сифілісом і сепсисом.

Латентна форма придбаної ЦМВІ. Латентна форма клінічно нічим не проявляється і виявляється тільки при вирусологическом обстеженні.

Гостра мононуклеозоподібний форма придбаної ЦМВІ. Гостра форма за клінічними проявами у дітей старшого віку нагадує інфекційний мононуклеоз і нерідко зустрічається після гемотрансфузій. Захворювання характеризується гострим початком з підвищенням температури і появою симптомів інтоксикації. Реєструються лімфаденопатія, болючість при пальпації привушної області, симптоми ГРЗ, гепатомегалія. Характерні лейкоцитоз, збільшення числа нейтрофілів і атипових мононуклеарів. Рекомендується постановка реакцій Пауля-Буннеля і Гоффа-Бауера, які виявляються позитивними в разі інфекційного мононуклеозу і негативними при цитомегаловірусної мононуклеозоподібний синдромі.

Генералізована форма придбаної ЦМВІ. Генералізована форма характеризується лімфаденопатією, інтоксикацією, підвищенням температури тіла. Перш за все виявляються симптоми ураження органів дихання: сухий болісний кашель, задишка змішаного типу. При аускультації в легенях визначаються сухі і вологі хрипи. Розвивається пневмонія характеризується затяжним перебігом, що і визначає тяжкість основного захворювання. Через нашарування бактеріальної і грибкової інфекції буває важко виділити симптоми генералізованої ЦМВІ.

Часто ЦМВІ протікає в асоціації з іншими хворобами вірусної або бактеріальної етіології. Особливо поширене поєднання ЦМВІ та ГРВІ, при яких цитомегаловірус виділяється у 30% хворих дітей. Такий грип протікає у важчій формі і сприяє активації ЦМВІ шляхом придушення імунних реакцій.

Клініка ЦМВІ у дорослих

ЦМВІ у дорослих протікає в латентній (локалізованої) і генералізованої формі. Латентна форма зазвичай не проявляється чіткими клінічними симптомами. Іноді спостерігаються легкі грипоподібні захворювання, неясний субфебрилітет. Діагностика цієї форми ЦМВІ грунтується на результатах лабораторних досліджень.

Генералізована форма придбаної ЦМВІ у дорослих спостерігається рідко. Як правило, її клінічні ознаки виявляють на фоні якого-небудь іншого захворювання, різко знижує імунітет: після важких хірургічних операцій, на тлі лейкозів або новоутворень. У цих випадках патогенетичне значення має використання в лікуванні хворих різних імунодепресантів. Генералізована ЦМВІ у дорослих проявляється уповільненої пневмонією або своєрідним гострим інфекційним захворюванням, що характеризується лихоманкою, збільшенням і хворобливістю печінки, збільшенням числа мононуклеарів в крові (мононуклеоз, спричинений ЦМВ), ураженням шлунково-кишкового тракту. Лімфаденопатія і тонзиліт відсутні.

Діагностувати захворювання важко. У жінок можна запідозрити латентно протікає ЦМВІ при повторних невиношування вагітності та народженнях мертвих дітей. Постановка діагнозу грунтується на даних цитологічного і вірусологічного досліджень.

Особливе місце при ЦМВІ займає патологія печінки. Цитомегаловірусний гепатит, що розвивається у відповідь на впровадження ЦМВ, характеризується переродженням епітелію жовчних шляхів і гепатоцитів, зірчастих ендотеліоцитів і ендотелію судин. Вони формують цитомегалічний клітини, в їх оточенні розташовуються запальні мононуклеарні інфільтрати. Сукупність цих змін призводить до внутрішньопечінкового холестазу. Цитомегалічний клітини злущуються, заповнюють просвіти жовчних проток, будучи причиною механічного компонента жовтяниці. У той же час переродження ЦМВ-гепатоцити деструктивно змінені, аж до некрозу, що обумовлює розвиток синдрому цитолізу. Необхідно відзначити, що при ЦМВ-гепатиті, що має пролонговану, підгострий або хронічний перебіг, провідна роль належить синдрому холестазу.

В діагностиці ЦМВ-гепатиту велике значення мають результати пункційної біопсії печінки (виявлення в пунктаті гігантських, діаметром 25-40 мкм, цитомегалічний клітин у вигляді сови очі з величезним ядром та вузькою облямівкою цитоплазми), а також цитологічний (виявлення в осаді сечі цитомегалічний клітин) і серологічний (виявлення антитіл IgМ до ЦМВІ) методи. Диференціальну діагностику ЦМВ-гепатиту проводять з іншими вірусними гепатитами: В, Епштейна-Барра, герпетичних гепатитом.

При ЦМВІ, як правило, уражаються слинні залози. У них виявляються мононуклеарние інфільтрати. Сіалоаденіт носить хронічний характер. Одночасно з ураженням слинних залоз спостерігається переродження епітелію шлунка і кишечника з розвитком ерозій і виразок і лімфогістіоцитарні інфільтратами в товщі кишкової стінки.

Поразка лімфовузлів є характерним для ЦМВІ. При цьому зберігаються всі типові для цієї інфекції ознаки. Саме патологія лімфатичної системи посилює органні і системні прояви ЦМВІ.

Поразка органів дихання при ЦМВІ характеризується розвитком інтерстиціальної пневмонії, бронхіту, бронхіоліту. При цьому специфічних змін піддається епітелій альвеол, бронхів, бронхіол і оточуючих лімфовузлів. У перибронхиальной тканини утворюються інфільтрати з мононуклеаров, макрофагів і плазматичних клітин. ЦМВ-пневмонія часто протікає зі стафілококової наслойкой, супроводжуючись гнійними бронхіоліти і абсцедированием. Наявність ЦМВ підтверджується виявленням цитомегалічний клітин. Нерідко ЦМВ-пневмонія поєднується з пневмоцистозом з вкрай важким перебігом захворювання.

Ураження нирок при ЦМВІ також спостерігається часто. При цьому специфічному ( «гігантоклітинному») зміни піддаються клітини епітелію звивистих канальців, епітелію капсул клубочків, а також сечоводів і сечового міхура. Цим пояснюється виявлення в осаді сечі цитомегалічний клітин.

Ураження центральної нервової системи у дорослих спостерігається рідко і протікає у вигляді підгострих енцефалітів.

Поразки очей при ЦМВІ характеризуються розвитком хоріоретінітов. Хоріоретиніт дуже часто поєднується з ЦМВ-енцефалітом.

Лабораторна діагностика

В даний час існує декілька достовірних методів визначення ЦМВ.

Традиційна ізоляція вірусу на культурі фібробластів ембріона і культури диплоїдних клітин людини, в яких ЦМВ проявляє своє цитопатическое дію. Метод є найбільш достовірним і чутливим (термін визначення становить 2-3 тижнів).
Прискорений метод культивування вірусу протягом 6 год з застосуванням моноклональних антитіл для індикації ранніх антигенів.
Метод цітоскопія опадів сечі і слини, а також світлова та електронна мікроскопія гістологічних препаратів, зокрема биоптата печінки, що дозволяє виявити гігантські ЦМВ-клітини у вигляді сови очі, з вузькою облямівкою цитоплазми і великим ядром.

Для визначення антитіл до ЦМВ використовуються різні методи.

Реакція зв'язування комплементу (РСК). Найбільш поширений спосіб дослідження специфічного гуморального імунітету при ЦМВІ. Метод недостатньо чутливий, так як виявляються лише сумарні антитіла. РСК з титром 1: 4 - негативна, 1: 8 - слабоположітельная, 1:16 - позитивна, 1:32 - різко позитивна.
Імунофлюоресцентний аналіз. Визначає підвищення титру антитіл Ig класів M і G до ЦМВ. Цей метод більш чутливий порівняно з РСК.
Імуноферментний (пероксидазний) аналіз.
Твердофазний радіоімунологічний аналіз. Він також дозволяє визначити Ig класів M і G.
Імуноблотинг. За допомогою поліакріламідного гель-електрофорезу проводить оцінку антитіл до ЦМВ різних класів. Це найсучасніший метод специфічної діагностики, з його допомогою можна визначати весь спектр антитіл до ЦМВ.

лікування

Надійною противірусної терапії ЦМВІ поки не існує. Зокрема, це пов'язано з тим, що для власного відтворення ЦМВ використовує метаболічний апарат клітини-хазяїна. Тактика лікування хворих повинна враховувати можливість первинної, латентної стадії і повторних захворювань. При вродженої ЦМВІ проводять комплексне патогенетичне лікування, в залежності від вираженості тих чи інших клінічних проявів. При жовтяниці і ураженні печінки керуються загальними принципами терапії вірусного гепатиту. При пневмоніях, часто мають змішану вірусно-бактеріальну природу, призначають антибіотики в звичайному порядку. У нас в країні і за кордоном запропоновано ряд препаратів, що володіють різною активністю проти ЦМВ. Це рибавирин (віразол, ребетол), ацикловір (ловір, цікловір, зовіракс, Герперакс), інтерферон (віферон, Інтералье, Інфагель) і ін. Принцип їх дії полягає в тому, що вони перешкоджають включенню нуклеотидів в синтезовані вірусні ДНК.

Два пуринових нуклеозиду - цитарабін і відарабін - також є ефективними інгібіторами реплікації вірусної ДНК. Вони повністю інгібують вірусну ДНК-полімеразу, а також включаються до складу клітинної та вірусної ДНК. Оскільки ці ліки неспецифічні, вони мають певну цитотоксичність.

Дія зовіракс більш специфічно. Зовіракс малотоксичний, легко проникає в заражені вірусом клітини. Він більш ефективний при лікуванні ЦМВІ, ніж цитарабін і відарабін.

При придбаної латентній формі ЦМВІ у вагітних основним завданням є попередження генералізації інфекції та внутрішньоутробного зараження плода. З цією метою проводять десенсибілізуючу і загальнозміцнювальну терапію, призначають вітаміни (адаптовіт, аквадетрім, Алвітіл, алфавіт, бенфогамма, Біовіталь, вікасол, вітабаланс 2000, витрум пренатал, Гендевіт, геріавіт, Герімакс, додекс, Доппельгерц вітамін Е, компливит, Макровіт, никодин, ревівона, токоферил-200, триовит, цебіон, евітол, ендурацін). Як специфічний засіб використовується нормальний людський імуноглобулін, що містить специфічні антитіла проти ЦМВ. Препарат вводиться внутрішньом'язово по 6-12 мл з інтервалом в 2-3 тижні в першому триместрі вагітності. Призначається левамизол (декаріс, левамізол) по 50 мг двічі на день після їди протягом 3 міс. При відсутності ефекту переходять на Т-активін по 100 мкг підшкірно 2 рази на тиждень. Число мертвонароджень при такій тактиці лікування знижується в 5 разів.

У хворих з трансплантованою серцем є позитивний досвід лікування ЦМВІ ганцикловіром в дозі 1 мг / кг / добу протягом 2-3 тижнів. Крім того, ганцикловір (цемевен) ефективний у 70-90% хворих на ВІЛ-інфекцією, які отримували лікування з приводу ЦМВ-ретиніт і коліту. Початкова доза препарату становила 5 мг / кг 2 рази на добу внутрішньовенно протягом 2-3 тижнів, підтримуюча - 5 мг / кг / добу внутрішньовенно. Нейтропенія, головний токсичний ефект, може бути зменшена шляхом застосування колониестимулирующих факторів. У реципієнтів кісткового мозку застосування ганцикловіру і ЦМВ-імунного глобуліну дозволяло отримати позитивний результат у 50-70% хворих з ЦМВ-пневмонітом.

Для різновидів ЦМВ, резистентних до ганцикловіру, ефективний фоскарнет (фоскарнет натрію, гефін) (при лікуванні хворих ЦМВ-ретинітом при ВІЛ-інфекції). Первісна доза фоскарнет 60 мг / кг через 8 ч протягом 2-3 тижнів, потім добу його вводять інфузійно в дозі 90-120 мг / кг. У хворих після трансплантації кісткового мозку фоскарнет застосовується в середній добовій дозі 100 мг / кг протягом 3 тижнів. У 70% хворих при цьому спостерігалося одужання від ЦМВІ, нормалізувалася температура, покращилися лабораторні показники.

В даний час йдуть розробка і випробування нових перспективних хіміопрепаратів проти ЦМВІ.

При вродженої ЦМВІ з ураженням ЦНС прогноз несприятливий, тоді як при придбаної генералізованої ЦМВІ він визначається основним захворюванням. При латентній формі придбаної ЦМВІ прогноз сприятливий.

профілактика

Необхідно виключати контакт вагітних з дітьми, хворими вродженої ЦМВІ. У разі народження дружиною дитини з вродженою ЦМВІ наступна вагітність може бути рекомендована не раніше ніж через 2 роки (термін персистенції вірусу при локалізованої придбаної ЦМВІ).

В даний час ведеться активний пошук вакцин проти ЦМВІ. У США і Великобританії вже створені живі вакцини, які зараз проходять період клінічних випробувань.

Важливо пам'ятати, що ЦМВІ вимагає від лікарів обізнаності в самих різних областях медицини і творчого пошуку для ефективного використання апробованих методів діагностики, лікування і профілактики. Раннє виявлення ЦМВІ сприяє підвищенню ефективності допомоги даній категорії хворих, а також своєчасному розпізнаванню випадків ВІЛ-інфекції та СНІДу. n

література

. Рахманова А.Г., Ісаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловірусна інфекція і СНІД. - Л .: НДІ епідеміології та мікробіології ім. Пастера, 1990..

Демидова С. А., Семенова Е. І., Жданов В. М., Гаврилов В. І. Цитомегаловірусна інфекція людини. - М .: Медицина, 1976.

Фарбер Н. А. Цитомегаловірусна інфекція в клінічній медицині // Тер. Aрхив, 1989. - № 11.

Фарбер Н. А. Цитомегаловірусна інфекція і вагітність // Акушерство і гінекологія. - 1989. - № 12.

Самохін П. А. Цитомегаловірусна інфекція у дітей. - М .: Медицина, 1987.

Казанцев А. П., Попова Н. І. внутрішньоутробні інфекційні захворювання та їх профілактика. - Л .: Медицина, 1980.

Доповідь наукової групи ВООЗ «Імунологічна недостатність». - М .: Медицина, 1980.

Козлова С. І., Семанова Е., Демікова Н. С., Блинникова О. Є. Спадкові синдроми та медико-генетичне консультування. - Л .: Медицина, 1987.

Харрісон Дж. Керівництво з внутрішніх хвороб: В 10 т. - 1998. - Т. 5.

Лолор-молодший Г., Фішер Т., Адельман Д. Клінічна імунологія та алергологія. - М .: Практика, 2000..

В. В. Скворцов, кандидат медичних наук
Р. Г. Мязіна
Д. Н. Ємельянов, кандидат медичних наук
Волгоградський державний медичний університет, Волгоград

Причиною розвитку хронічної форми цитомегаловірусної інфекції є герпесвірус п'ятого типу, який здатний протягом тривалого часу знаходиться в людському організмі в латентному (неактивному) стані. Поширеність цього захворювання досить висока, оскільки, потрапивши в організм, збудник може знаходитися там, не проявляючи активності, протягом усього життя людини. При первинному зараженні можливий розвиток гострої форми захворювання, яка згодом переходить в хронічну.

При хронічній формі цитомегаловірус найчастіше протікає непомітно. При порушенні або зниженні активності імунної системи, яке може бути викликане різними причинами, В тому числі і перенесеними захворюваннями відбувається реактивація вірусу. Це може привести до загострення, що виявляється симптоматикою, що нагадує клінічні прояви простудних захворювань (мононуклеозоподібний синдром). При нормальному функціонуванні імунної системи активність вірусу пригнічується через 2-5 тижнів. При патологіях імунітету ЦМВ може привести до розвитку різних захворювань, що проявляються характерною симптоматикою.

Шляхи зараження хронічної ЦМВ-інфекції

Для зараження цитомегаловірусом потрібні неодноразові контакти або тривале спілкування з інфікованою людиною. Основними шляхами передачі вважаються:

повітряно-крапельний
статевої
гемотрансфузійний
від жінки до плоду під час вагітності.
Факторами, що провокують розвиток клінічно вираженою форми ЦМВ, є:
постійні стресові ситуації;
тривалий прийом цитостатичних препаратів або імунодепресантів;
оперативні втручання при трансплантації органів;
онкологічне захворювання;
наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Симптоми хронічного цитомегаловірусу

У дорослих пацієнтів клінічний перебіг хронічної форми цитомегаловірусу безпосередньо залежить від стану імунітету. Захворювання може протікати непомітно, а може мати важкі генералізовані прояви. Найчастіше симптоми цитомегаловірусу цього виду у дорослих мають вигляд наполегливої застуди і проявляються:

тривалим ринітом;
загальним нездужанням;
швидкою стомлюваністю і слабкістю;
безпричинними головними і суглобовими болями;
збільшенням лімфатичних вузлів.

Клінічні прояви вродженого цитомегаловірусу у дітей можуть варіюватися в досить широких межах:

поява дрібних крововиливів (петехій) на шкірі;
жовтяниця новонароджених;
хориоретинит - запальний процес сітківки;
затримка розвитку;
летальний результат (можливий у третини тих, що заразилися малюків).

Для діагностики хронічної ЦМВ-інфекції використовується визначення титру імуноглобулінів G іM в крові пацієнта.

Лікування захворювання при наявності симптомів проводиться за допомогою імуномодулюючої терапії, яку треба проводити строго під контролем фахівця.

При виявленні вірусу в крові і відсутності клінічних прояві специфічної терапії не потрібно.

Цитомегаловірусна інфекція має відношення до підродини вірусів герпесу. Первинне зараження позначає подальше носійство вірусу протягом усього життя. Його активації сприяють:

вагітність;
хвороби внутрішніх органів;
імунодефіцитні стани;
вживання ліків, які послаблюють імунну систему.

Симптоматика цитомегаловірусної інфекції

Зазвичай цитомегаловірусна інфекція характеризується ознаками, подібними до симптомів ГРЗ:

висока температура;
нежить;
збільшення лімфовузлів на шиї;
головний біль;
слабкість;
біль в м'язах.

Крім цього, можлива поява висипань на шкірі. Відмінною рисою такого захворювання є те, що ЦМВ інфекція має велику тривалість - 1-1,5 місяці.

Цитомегаловірусна інфекція у жінок може виражатися запаленням сечостатевої системи. У цьому випадку таке захворювання має наступні ознаки:

блакитно-білі виділення з піхви;
болю в органах сечостатевої системи.

При хронічній формі цитомегаловірусної інфекції симптоми виявлені слабо або майже повністю відсутні.

Діагностика ЦМВ інфекції

Цитомегаловірусна інфекція встановлюється і детально описується після досліджень крові, сечі, слини і сперми. Методи проведення дослідження:

полімеразна ланцюгова реакція;
посів на культуру;
серодиагностика.

Полімеразна ланцюгова реакція встановлює ДНК ЦМВ і підтверджує їх наявність. Однак існування клітин не позначав їх активність. Після цього аналізу стає ясно, чи потрібно далі проводити обстеження.

Для багатьох лабораторій посів - це основний метод, для нього не потрібна особлива апаратура. За допомогою цього дослідження визначається вид вірусу і рівень його агресивності. Крім цього, на колонії культури виконується підбір самого ефективного способу лікування.

Серодиагностика має на увазі пошук вірусу, а також вироблюваних людським організмом антитіл, якщо їх наявність перевищує норму, це говорить про існування ЦМВІ. Діагноз цитомегаловірусна інфекція підтверджується в разі діагностування самого вірусу або виявлення закономірності зростання кількості антитіл IgG. Тому аналіз здається кілька разів через кожні 10-15 днів. Якщо цифра, що перевершує норму вмісту антитіл постійна, може бути встановлений діагноз латентного стану хвороби.

Точним доказом гострої форми, яка властива первинному зараження, є присутність антитіл гострої стадії IgM.

Цитомегаловірусна інфекція у жінок

У жінок ЦМВ інфекція може бути чинником для розвитку запалення внутрішніх статевих органів, а також ерозії шийки матки. Під час даних захворювань відсутні виражені клінічні симптоми.

Цитомегаловірусна інфекція відноситься до TORCH інфекцій, на які виконується обстеження вагітних, так як вони несуть небезпеку для ембріона. У деяких випадках може відбутися проникнення вірусу в плаценту і така зміна, що вона починає пропускати інфекцію до ембріону. При існуванні інфекцій даної групи вагітність часто проходить з ускладненнями - викидні, загроза переривання, позаматкова вагітність.

При розгляді результатів після лабораторного обстеження крові, необхідно відзначити наступне:

Якщо IgM відсутня, а IgG в межах норми - це значить, що організм ніколи не зустрічався з цитомегаловірусом. Дані результати можна називати нормою.
IgM відсутня, а IgG перевищує норму - організм вже стикався з цим вірусом, але цитомегаловірусна інфекція в неактивному стані. Якщо немає провокуючих чинників, які послаблюють імунну систему, ризик інфікування ембріона невеликий.
IgM перевищує норму - значить, сталося первинне інфікування вірусом вже в період вагітності або починається реактивация вірусу, що знаходиться в організмі. При таких показниках існує велика небезпека інфікування плода.

Норма IgG у різних жінок може бути неоднаковою, тому правильним буде здавати аналізи до вагітності, щоб мати можливість зіставляти титр антитіл вагітної жінки з попередніми результатами.

Приблизно в 10% випадків IgM не виявляється, тоді дивляться на рівень IgG, особливо, коли титр цих антитіл підвищується більш ніж в 4 рази.

Джерело інфікування дитини - це мати. Приблизно 2% жінок вперше інфікуються під час вагітності. У крові вагітної не встигли сформуватися антитіла до ЦМВ, і, природно, передача інфекції ембріону здійснюється значно простіше, ніж в організмі перш імунізованих матері. Первинне зараження при вагітності і реактивація затяжний інфекції становить величезну небезпеку для ембріона.

У вагітних жінок з латентною формою ембріон заражається не завжди. Обов'язкова умова для інфікування - це загострення у вагітних жінок латентного вірусного інфекційного захворювання з виникненням вирусемии і подальшим ураженням плода.

Близько 60% дітей інфікуються в утробі у первинно заражених під час вагітності жінок. Приблизно 30% новонароджених інфікуються під час пологів і до 7% інфікуються через грудне молоко. У новонароджених розвиваються хронічні захворювання, виникають висипання. У 15% випадків у новонароджених з безсимптомно проходить інфекцією в подальшому виникають важкі наслідки, різні недоліки і патології.

Цитомегаловірус: наслідки

Цитомегаловірусна інфекція становить загрозу при зниженому імунітеті (у ВІЛ-інфікованих, які страждають на лейкоз, що проходять протиракову терапію) і при внутрішньоутробному інфікуванні. У дорослих людей ЦМВ інфекція є причиною таких захворювань:

гастроентерит;
гепатит (супроводжується в цьому випадку жовтяницею);
ретиніт;
енцефаліт.

Якщо імунна система в хорошому стані, тоді наслідки не спостерігаються.

Цитомегаловірусна інфекція при вагітності може мати такі наслідки для дитини:

втрата слуху;
патологія / втрата зору;
розумова недорозвиненість;
судоми.

лікування інфекції

На сьогоднішній день важливим є поєднання противірусних засобів з інтерферонами, це сприяє лікуванню ЦМВ у дорослих людей (комбінування ацикловіру з a-інтерфероном), підвищує противірусний ефект і знижує токсичність ліків (ганцикловір з амиксином). Паралельно призначають препарати для підвищення імунітету.

Для лікування жінок з важким акушерським анамнезом рекомендується використовувати імуномодулятори.

Вагінально застосовують бонафтоновая, оксолінову, ріодоксолевую, теброфеновую, флореналевую, інтерферонову, ацікловіровую мазі протягом 2 тижнів.

Для лікування ротової порожнини застосовують ці ж кошти у формі розчинів. При ретиніті, захворюваннях ЦНС, пневмонії у дорослих людей з ослабленим імунітетом найбільш дієві ганцикловир або фоскарнет.

Цитомегаловірусна інфекція у дорослих людей, яка протікає без ускладнень, в специфічної терапії не потребує. Лікування призначається симптоматичне.

Щоб успішно лікувати цитомегаловирусную інфекцію, потрібно відновити і зміцнити імунну систему. В період лікування цитомегаловірусної інфекції в харчуванні слід виключити жирну їжу, м'ясні і молочні продукти, цукор. Спалах пожвавлення вірусу дуже часто спостерігали при введенні в їжу м'ясних і курячих бульйонів.Корисно пити багато рідини, особливо соків.

Лікування дітей складається з іммуноглобуліновой терапії, прийому вітамінів K, C, Р, В, щоб допомогти розвитку малюка і усунути прояви геморагічного синдрому. У немовлят, крім безпосередньої дії на вірус, застосовують симптоматичне лікування, ліквідують наслідки, завдані захворюванням. Найчастіше такі діти перебувають в реанімації, а потім отримують додатковий догляд.

Цитомегаловірус - це вірусна інфекція з сімейства герпесвірусів, яка містить в собі ДНК і здатна вражати нервову систему, органи і тканини людини. У 90% людей симптоми хвороби не проявляються. Після першого попадання в організм цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ) може перебувати в ньому роками, перебуваючи в латентній формі.

як передається

Зараження цитомегаловірусом може статися при контакті з інфікованою людиною. Причому після зараження людина назавжди залишається носієм ЦМВ.

Вірус потрапляє в зовнішнє середовище з різними біологічними рідинами: слина, кал, сеча, сперма, грудне молоко, виділення з шийки матки. Шляхи передачі можуть бути наступні: статевий, повітряно-краплинний і харчовий. Ще ненароджена дитина може заразитися цитомегаловірусом від матері через плаценту. В цьому випадку у новонародженого може розвинутися вроджена цитомегалія.

ознаки захворювання

Інкубаційний період після зараження ЦМВ триває 20-60 днів. Гострий період триває від 2 до 6 тижнів. Підвищується температура тіла, відбувається загальна інтоксикація організму, з'являється озноб, головний і м'язовий біль, бронхіальний кашель. Імунна система починає перебудовуватися і готуватися до боротьби з хворобою. Якщо організм ослаблений, то хвороба з гострої фази переходить в хронічну і проявляється судинно-вегетативними розладами, ураженнями внутрішніх органів.

Потрапляючи в організм людей зі слабким імунітетом, ЦМВ проявляє себе подібно мононуклеозу. З'являються такі ж симптоми:

Затяжна лихоманка в супроводі високої температури і ознобу.
Ломота в суглобах, м'язовий біль.
Збільшення лімфатичних вузлів.
Шкірні висипання, що нагадують краснуху.
Біль в горлі як при ангіні.
Порушення зору.
виразки травного тракту, Іноді з кровотечами.
Діарея.
Запалення головного мозку.
Судоми.

У деяких випадках при активізації інфекції може виникнути жовтяниця зі збільшенням печінкових ферментів в крові.

Розрізняють декілька форм цитомегаловірусу, для кожного з яких характерні свої симптоми.

гостра форма

Виникає при передачі вірусу статевим шляхом, а також при переливанні інфікованої крові. Симптоми гострої форми подібні ознаками звичайного ГРЗ: підвищена температура, слабкість, нездужання, швидке перевтома, сонливість, головний біль, нежить. Відбувається рясне слиновиділення, а слинні залози часто запалюються і збільшуються. Десна і мова покриваються білим нальотом. Збільшуються шийні лімфатичні вузли, з'являється висип на шкірі і ломота в суглобах.

Гостра форма триває 4-6 тижнів, в той час як звичайна застуда триває кілька днів. У людей з сильною імунною системою організм сам продукує антитіла до цитомегаловірусу і вдало протистоїть інфекції.

генералізована форма

З'являється на тлі ослаблення імунної системи і характеризується вірусним запаленням в організмі. Ця форма цитомегаловірусної інфекції часто з'являється у людей, які перенесли трансплантацію кісткового мозку, при лейкозі, гемобластозах і у ВІЛ позитивних людей.

Запалюються тканини печінки, нирок, наднирників, селезінки і підшлункової залози. Крім того, можливий розвиток запалення легенів, пошкодження судин очного яблука і сітківки, запалення головного мозку, стінок кишечника і периферичних нервів.

У ВІЛ-інфікованих людей активізація генералізованої цитомегаловірусної інфекції може супроводжуватися жаром, слабкістю, нічним рясним потовиділенням, м'язової і суглобової болем. Вони страждають від анорексії, тромбоцитопенії, гіпоксії. Такі люди часто хворіють на простудні захворювання, страждають від задишки, сухого кашлю.

ЦМВ вражає селезінку, печінку і нервову систему. На тлі основного захворювання може розвинутися септическая бактеріальна і грибкова інфекції, які ускладнюють визначення симптомів генералізованої форми хвороби. Збільшуються підщелепні слинні залози і запалюються суглоби, посилюється хронічний поліартрит. При ураженні слинних залоз відзначається переродження епітеліального шару кишечника, при цьому розвиваються ерозії і виразки, в товщі кишкової стінки виявляються лімфогістіоцитарні інфільтрати.

У чоловіків ЦМВ в генералізованої формі вражає привушні залози, яєчка, сечовипускальний канал. У жінок виникає ерозія шийки матки і запалення її внутрішнього шару, розвиваються кольпіти і вульвовагиніти, а також запалення яєчників. У статевих органах з'являються болі і виділення білувато-блакитного кольору. Такі ураження органів сечостатевої системи погано реагують на терапію антибіотиками.

вроджена форма

Найбільш небезпечний вид ЦМВ. Вона вражає організм новонароджених ще в утробі матері і чревата викиднем на 12-му тижні вагітності або завмиранням плода. Симптоми хвороби з'являються в перші дні життя у 10-15% немовлят, заражених інфекцією до народження. Якщо плід інфікований після 12-го тижня, то у нього розвивається вроджена цитомегалія.

Протягом першої доби після народження такі симптоми свідчать про наявність цитомегаловірусу в організмі новонародженого:

Шкірний висип у вигляді дрібних крововиливів.
Жовтяниця.
Крововиливи в слизові оболонки.
Домішки крові у випорожненнях.
Судоми, тремтіння кінцівок.
Запалення сітківки ока.
Часта блювота.
Підвищений гемоліз еритроцитів.

наслідки

Найнебезпечніше наслідок цитомегаловірусної інфекції - розвиток сепсису (зараження крові) і цитомегаловирусного менінгоенцефаліту. Якщо вчасно не звернутися до лікаря, то людині загрожує летальний результат.

діагностика

Наявність цитомегаловірусної інфекції визначається за допомогою специфічних досліджень:

Культурний посів дозволяє виявити вірус в зразках сперми, слини, сечі, крові, мазка. За цим методом також визначається, наскільки ефективна застосовувана лікувальна терапія.
ІФА ( імуноферментний аналіз) Ґрунтується на виявленні антитіл до цитомегаловірусу. При імунодефіциті його не застосовують, так як це стан виключає вироблення антитіл.
Світлова мікроскопія дозволяє виявити особливі клітини ЦМВ великих розмірів з включеннями внутрішньоядерної типу.
Лабораторна діагностика ДНК - метод, який визначає наявність вірусу в організмі людини, незалежно від місця його знаходження.

лікування

Терапія ЦМВ полягає в ослабленні впливу вірусу на організм. У більшості випадків після первинного зараження організм нормально переносить спалах інфекції, і лікування хвороби не потрібно. Це стосується здорових людей, в тому числі і дітей з міцним імунітетом.

Лікування прописується лікарем, коли цитомегаловірусна інфекція становить небезпеку для людини: при появі ознак генералізованої форми, придбаних або вроджених імунодефіцитах, ускладненому протіканні хвороби, появі первинної інфекції у вагітних жінок.

У цих випадках за показаннями можуть призначатися такі лікарські препарати:

Імуноглобуліни знищують вірусні частинки - Мегалотект, Цітотект, НеоЦітотект.
Противірусні препарати блокують розмноження вірусу в організмі - Ацикловір, панавір, цидофовира, Ганцикловір, Фоскарнет.
Імуномодулятори допомагають відновити і зміцнити імунітет - Віферон, Циклоферон, Неовір, Лейкинферон, Роферон А.
Засоби посіндромную терапії прописуються для відновлення уражених інфекцією тканин і органів.
Препарати симптоматичної терапії купируют або полегшують прояви симптомів ЦМВ - судинозвужувальні краплі в ніс, болезаспокійливі, краплі для очей, протизапальні ліки.

У дітей

Ознаки зараження ЦМВ у дітей проявляються в залежності від віку та стану імунітету. Чим старша дитина, тим легше буде протікати захворювання.

Імунна система дітей віком до 5 років ще не може надавати великий опір хвороби. У зв'язку з цим у віці від 1 до 5 років велика ймовірність появи таких симптомів:

відставання у фізичному розвитку;
порушення рухової активності, зору;
судоми;
ураження внутрішніх органів;
болю в горлі, животі;
підвищення температури тіла;
збільшення лімфовузлів;
гепатоспленомегалия;
задишка;
ціаноз;
коклюшеподобний кашель.

При генералізованої цитомегаловірусної інфекції у дітей в процес можуть залучатися практично всі органи. Захворювання супроводжується тривалою лихоманкою, сепсисом, розладом серцево-судинної системи і функцій шлунково-кишкового тракту.

При первинному зараженні ЦМВ у віці від 5 до 7 років у дитини з нормальним імунітетом з'являються такі симптоми:

Набряклість гортані.
Головний біль.
Загальне нездужання, м'язова слабкість.
Гіпертермія.
Рідко висипання на шкірі.

У цьому випадку в якості лікування прописуються противірусні препарати, які переводять хвороба в пасивну форму.

Якщо ж імунітет дитини під час інфікування ЦМВ був знижений, то симптоми проявляються в залежності від форми захворювання. Вірус може вражати жовчні протоки, кишкові залози, ниркові капсули і т. Д. Це призводить до появи вогнищевих запалень і розвитку бронхіту, пневмонії, запалення печінки, надниркових залоз, селезінки.

У новонароджених

Найпоширеніша причина появи ЦМВ у новонароджених - внутрішньоутробне інфікування. Якщо воно відбулося в перший триместр вагітності, можлива поява наступних вад розвитку:

Гідроцефалія (збільшення шлуночків головного мозку).
Мікроцефалія (маленькі розміри головного мозку).
Порушення структури речовини головного мозку.
Фіброеластоз ендокарда, вади міокарда.
У рідкісних випадках можуть виникнути вади статевих органів, нирок і шлунково-кишкового тракту.
Хоріоретиніт - запалення сітківки очей і судин, які можуть проявлятися косоокістю, ослабленням або повною втратою зору, неможливістю стежити за предметами, що рухаються.
Наявність на шкірі невеликих вогнищ крововиливи.
Вірусна пневмонія (запалення легенів).

Якщо зараження відбулося на пізніх термінах вагітності, то ЦМВ у новонароджених проявляється наступними симптомами:

Жовтяниця.
Поразка ЖКТ і легких.
Гепатоліенальнийсиндром (збільшення печінки і селезінки).

Крім того, захворювання може супроводжуватися геморагічним висипаннями. У дітей першого року життя при цитомегаловірус часто присутня млявість, пронос і періодичні відрижки, що тягне за собою поганий набір ваги, підвищення температури тіла, втрату апетиту і порушення сну. Ознаками геморагічного синдрому є блювота і петехії. У новонароджених визначають гіпорефлексію і гипотонус. У важких випадках виникає інтоксикація, яка призводить до летального результату.

Набутий цітомагаловірус у немовлят до 1 року проявляється у вигляді поразки слинних залоз. У рідкісних випадках ЦМВ у новонародженого може стати причиною недостатності кори надниркових залоз, а при імунодепресії - ураження всіх органів.

У вагітних

При вагітності цитомегаловірусна інфекція проявляється в різних клінічних формах. У період гострого прояву інфекції можуть постраждати печінка, легені і мозок.

Основними симптомами є головний біль, швидка стомлюваність, незвичайні слизові виділення з носа і статевих органів, збільшення і біль в області підщелепних слинних залоз. Крім того, виникає стійкий до терапії гіпертонус матки, вагініт, кольпіт, багатоводдя.

У хворої жінки з'являються кісти, відбувається передчасне старіння плаценти. При цьому вага плода часто перевищує гестаційний вік, спостерігається аномальне прикріплення хориальной тканини плаценти, передчасне відшарування плаценти, значна крововтрата при пологах в розмірі 1% від маси тіла жінки.

Для хворих жінок характерний прихований процес післяпологового ендометриту з подальшими порушеннями менструального циклу.

профілактика

Серед головних профілактичних заходів, спрямованих на попередження зараження ЦМВ, виділяють наступні:

Здоровий спосіб життя.
Особиста гігієна.
Підтримка імунітету.
Упорядкована статеве життя без випадкових інтимних зв'язків.
Використання методів контрацепції бар'єрного виду.
Включення в раціон корисною і здоровою їжі, багатої мінералами і вітамінами.