Для чого призначають ферменти. Роль ферментотерапии в лікуванні захворювань травної системи

30. Клініко-фармакологічна характеристика засобів замісної терапії при патології підшлункової залози

Історична довідка

Препарати ферментів (ПФ) використовуються в клінічній практиці з кінця XVIII століття. Передумовою для їх розробки були роботи, присвячені вивченню функції підшлункової залози. Першим виробленим ПФ став панкреатин (1897 г.), але він втрачав свою активність внаслідок впливу шлункового соку, що послужило поштовхом для його виробництва в оболонці з таніну. Так з'явився Pankreon (перше покоління ПФ). Прогрес в технології виробництва ПФ стосувався забезпечення кислотоустойчивости оболонки препарату, і, крім того, її вдалося зробити ентеросолюбільной (друге покоління ПФ). Принципове значення для безперешкодної евакуації зі шлунка разом з химусом і забезпечення великої площі дотику з субстратом має розмір часток препарату, тому подальші розробки в технології виробництва ПФ велися в напрямку зменшення розмірів лікарської форми (гранули, мікросфери, мінімікросфери). У 1963 р Pankreon стали виробляти у вигляді гранул (без оболонки). У 1983 р з'явилося третє покоління ПФ: Pankreon перейменували в Creon і стали випускати вигляді мікросфер, укладених в капсулу. У 1993 р був отриманий патент на виробництво панкреатину у вигляді мінімікросфер (четверте покоління ПФ).

До ферментним ЛЗ, що застосовуються для поліпшення процесів травлення, відносять пепсин, амілазу, ліпазу, протеазу, гемицеллюлазу і ін.

Поліферментні препарати  (Ліпаза, амілаза., Протеаза та ін.)

Дигестал

Дигестал форте

Мезим форте 3500

Пангрол "10 000

Пангрол "25 000

Панзинорм "форте (пакреатін, екстракт слизової оболонки шлунка, жовч, амінокислоти)

Панкреатин (трипсин, амілаза)

панцитрат

Таблетки Сомілаза 20 000 ЛЕ І 300 ОД (розчинні в кишечнику)

тріфермент

Форте ензим

ензістал

Клінічна класифікація ПФ  (Препаратів ферментів)  в залежності від складу:

- Екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин ( абомин, ацідінпепсін).

– Панкреатичні ензими, представлені амілазою, ліпазою і трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим форте, креон ).

– Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у комбінації з компонентами жовчі, геміцелюлозою та іншими додатковими компонентами (дигестал, фестал, панзинорм форте, ензістал ) .

- Рослинні ензими, представлені папаїном, грибкової амилазой, протеазой, липазой і ін. Ферментами ( пепфіз, ораза).

- Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у поєднанні з рослинними ензимами, вітамінами ( вобензим).

- Дісахарідази ( тілактаза).

ПФ отримують з висушеної слизової оболонки шлунка телят або ягнят молодого віку і / або висушених підшлункової залоз забійної худоби (панкреатин, фестал).

У клінічну практику впроваджені ЛЗ, що містять протеолітичні і амилолитические ферменти, виділені з культури гриба Aspergillus oryzae, --препарат   ораза, І липолитические ферменти, виділені з культури гриба Penicillinum solitus, --препарат солізим.

Фармакокінетика

ПФ не руйнуються в шлунку і зберігають активність в кишечнику. Приймаються перорально. Випускаються у вигляді драже або таблеток в кишковорозчинних оболонках, Що захищає ферменти від вивільнення в шлунку і руйнування хлористоводневою кислотою шлункового соку. Розмір більшості таблеток або драже становить 5 мм і більше. Проте, відомо, що з шлунка одночасно з їжею можуть евакуюватися тверді частинки, діаметр яких становить не більше 2 мм. Більші частинки, зокрема ПФ в таблетках або драже, евакуюються в межпіщеварітельний період, коли харчової химус відсутня в дванадцятипалій кишці. В результаті препарати не змішуються з їжею і недостатньо активно беруть участь в процесах травлення. Для забезпечення швидкого і гомогенного змішування ферментів з харчовим химусом були створені ПФ нового покоління у вигляді мікротаблеток ( панцитрат) І мікросфер ( креон), Мікрогранул ( лікреаза), Діаметр яких не перевищує 2 мм. Препарати покриті кишковорозчинними (ентеросолюбельнимі) оболонками і укладені в желатинові капсули. При попаданні в шлунок желатинові капсули швидко розчиняються, мікротаблеткі змішуються з їжею і поступово надходять в дванадцятипалу кишку. При рН дуоденального вмісту вище 5,5 оболонки розчиняються, і ферменти починають діяти на великій поверхні. При цьому практично відтворюються фізіологічні процеси травлення, коли панкреатичний сік виділяється порціями у відповідь на періодичне надходження їжі зі шлунка.

Фармакодинаміка

Нормалізує ПФ базується на їх специфічної біологічної функції розщеплювати практично всі природні білки, жири і вуглеводи. Травні ферменти (амілаза, ліпаза, протеаза), що входять до складу ПФ, полегшують перетравлення білків, жирів і вуглеводів, що сприяє більш повному їх всмоктуванню в тонкому кишечнику.

Група ферментів, що містять екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин, спрямована на корекцію секреторною дисфункції шлунка. Вміщені в їх складі пепсин, катепсин, пептідази розщеплюють практично всі природні білки. Ці препарати використовуються переважно при атрофічному гастриті, їх не слід призначати при захворюваннях, що протікають на тлі нормального або підвищеного кислотоутворення.

Препарати, що включають панкреатичні ензими ,   використовуються для корекції порушень процесу травлення, а також для регуляції функцій підшлункової залози. Застосовуються комплексні препарати, що містять основні ферменти підшлункової залози домашніх тварин (перш за все липазу, трипсин, хімотрипсин і амілазу). Ці ферменти забезпечують достатній спектр травної активності і сприяють купіруванню клінічних ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, До яких відносять зниження апетиту, нудоту, бурчання в животі, метеоризм, стеато-, креато- і амілорею. Препарати відрізняються за активністю компонентів, що слід враховувати при підборі у конкретного хворого. Вхідна в комплекс   амілаза  розкладає крохмаль і пектини до простих цукрів - сахарози і мальтози. Амілаза розщеплює переважно позаклітинні полісахариди (крохмаль, глікоген) і практично не бере участь у гідролізі рослинної клітковини. протеази в ПФ представлені переважно химотрипсином і тріпсіном.Последній, поряд з протеолітичної активністю, здатний інактивувати холецистокінін-рилізинг-фактор, в результаті чого знижуються вміст холецистокініну в крові і панкреатична секреція за принципом зворотного зв'язку. Крім того, трипсин є важливим фактором, що регулює моторику кишки. Це здійснюється в результаті взаємодії з RAP-2-рецепторами ентероцитів. ліпазабере участь в гідролізі нейтрального жиру в тонкій кишці.

Комбіновані препарати поряд з панкреатином містять жовчні кислоти, гемицеллюлазу, симетикон, рослинні жовчогінні (куркума) і ін. Препарати, містять жовчні кислоти , Збільшують панкреатичну секрецію і холерез, стимулюють моторику кишечника і жовчного міхура. Жовчні кислоти збільшують осмотичний тиск кишкового вмісту. В умовах мікробної контамінації кишечника відбувається їх декон'югація, що сприяє активації цАМФ ентероцитів з подальшим розвитком осмотичної і секреторною діареї.

Комбіновані препарати, що містять компоненти жовчі і гемицеллюлазу, створюють оптимальні умови для швидкого і повного розщеплення білків, жирів і вуглеводів в дванадцятипалої і худої кішках.Такіе препарати призначають при недостатній функції підшлункової залози в поєднанні з патологією печінки, жовчовивідної системи, при порушенні жувальної функції , малорухливому способі життя, короткочасних погрішності в їжі. Наявність в складі комбінованих препаратів, крім ферментів підшлункової залози, компонентів жовчі, пепсину і гидрохлоридов амінокислот (панзинорм) забезпечує нормалізацію процесів травлення у хворих з гіпоацидним або анацидного гастритом. гемицеллюлаза, Що входить до складу деяких препаратів (фестал), сприяє розщепленню рослинної клітковини  в просвіті тонкої кишки, нормалізації мікрофлори кишечника. Багато ПФ містять симетикон або диметикон, які зменшують поверхневий натяг бульбашок газу, внаслідок чого вони розпадаються і поглинаються стінками шлунка або кишечника. ПФ рослинного походження містять папаїн або грибкову амілазу, протеазу, ліпазу (пепфіз, Ораза). Папаин і протеази гідролізують білки, грибкова амілаза - вуглеводи, ліпаза, відповідно, - жири. Дана група є препаратами вибору для тих, хто з релігійних або яким-небудь іншим причинам відмовляється від прийому ферментів тваринного походження. Також існують невеликі групи комбінованих ПФ рослинного походження в поєднанні з панкреатином, вітамінами (вобензим) і дісахарідази (тілактаза).

Показання та принципи використання в терапевтичній клініці

Основні показання:

1) недостатність функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, муковісцидоз, синдром Золлінгера-Еллісона, кісти

або пухлини підшлункової залози, вроджена гіпоплазія підшлункової залози, хронічний ентерит і ін.);

2) хронічні запально-дистрофічні захворювання шлунка і кишечника з недостатньою секреторною і перетравлює їх здатністю;

3) захворювання печінки і жовчних шляхів (хронічний холецистит, дисфункції жовчного міхура і (або) сфінктера Одді, холестатичні хвороби печінки та ін.);

4) стану після оперативних втручань або променевої терапії органів шлунково-кишковий тракт, Що супроводжуються порушенням перетравлення їжі, метеоризмом, діареєю (у складі комбінованої терапії);

5) для поліпшення перетравлювання їжі у пацієнтів з нормальною функцією шлунково-кишкового тракту у випадках огріхів у харчуванні;

6) порушення жувальної функції;

7) вимушена тривала іммобілізація;

8) малорухливий спосіб життя;

9) підготовка до рентгенологічного та ультразвукового досліджень органів черевної порожнини;

виділяють два аспекти дії ПФ: Первинний - гідроліз харчових компонентів (як замісна терапія при зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози); вторинний - зменшення абдомінального больового синдрому та диспептичних проявів (для зменшення больового і диспептичного синдромів при хронічному панкреатиті).

Ефективність ПФ щодо купірування больового синдрому і диспепсії пояснюється тим, що ферменти, що входять до препарати, як втім, і власні панкреатичні ферменти, руйнують секретуються в просвіт дванадцятипалої кишки регуляторні білки - рилізинг-пептиди секретину і холецистокініну. В результаті знижуються продукція і вивільнення відповідних гормонів, а, отже, за механізмом зворотного зв'язку гальмується секреція підшлункової залози. Знижується тиск в протоках і паренхімі органу, зменшуються його ішемія, напруга капсули, в результаті чого пригнічується больовий синдром. Основну роль в реалізації механізму зворотного зв'язку відіграють протеази.

У клінічній практиці вибір і дозування ПФ визначаються наступними основними факторами:

- Складом і кількістю активних травних ферментів, що забезпечують розщеплення нутрієнтів.

- Формою випуску препарату: забезпечує стійкість ферментів до дії хлористоводневої кислоти;

забезпечує швидке вивільнення ферментів у дванадцятипалій кишці; забезпечує вивільнення ферментів при рН 5,0-7,0.

- нетоксичні.

- Доброю переносимістю і відсутністю побічних реакцій.

- Тривалим строком зберігання.

При виборі засобу враховують характер порушення стільця пацієнтів: великі дози ліпази можуть кріпити, а жовчогінні компоненти - проносити. Комбінації ферментів з жовчними кислотами посилюють явища рефлюксу. Препарати, що містять жовч, протипоказані при гепатитах, цирозах печінки, вираженому загостренні хронічного панкреатиту, ерозивно-виразкових ураженнях слизової оболонки

травного каналу.

ПФ при хронічному панкреатиті з зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози призначають на тривалий час, часто довічно. Дози їх можуть бути знижені при дотриманні суворої дієти з обмеженням жиру і білка і повинні збільшуватися при розширенні дієти.

ПФ застосовують на початку і під час прийому їжі. Доза препарату залежить від ступеня недостатності функції підшлункової залози.

Активність ПФ оцінюють за активністю ліпази в стандартних міжнародних одиницях, прийнятих Міжнародною Федерацією фармацевтики (Federation International Pharmaceutical Unit) - ОД FIP. Для обспеченія нормального процесу травлення необхідно в дванадцятипалій кишці досягти змісту ферментів, що становить 10-20% від що виділяються при максимальній стимуляції підшлункової залози у здорових осіб. Відповідна добова доза, яку призначають дорослим, дорівнює 150 000 ОД FIP. При повній недостатності підшлункової залози необхідно

заміщення загальної добової потреби в ліпазі, як правило, до 400 000 ОД в день. Не рекомендується перевищувати щоденну дозу ферментів в 15-20 тисяч ОД FIP ліпази на 1 кг маси тіла. Прийом капсул слід розділяти протягом дня, ковтати цілими, запиваючи великою кількістю нелужної рідини   (Наприклад, фруктовими соками). Ефективність препаратів оцінюють по копрограмме. При тривалому застосуванні необхідно призначати препарати заліза.

Побічна дія

Побічні ефекти при застосуванні ПФ зустрічаються вкрай рідко (менше 1%) і найчастіше носять дозозалежний характер.

Найбільш важливі побічні ефекти ПФ:

- Діарея. - Запор. - Нудота.

- Алергічні реакції (чхання, кропив'янка, бронхоспазм).

- Відчуття дискомфорту в області шлунка.

- Гострий панкреатит.

- Гіперурикемія і гіперурикозурія (при використанні високих доз).

- Больові відчуття в порожнині рота і анального отвору (частіше у дітей).

У хворих на муковісцидоз, які тривалий час використовують високі дози ПФ, можливий розвиток інтерстиціального фіброзу. При целіакії на тлі атрофії слизової оболонки тонкої кишки в крові хворих різко змінюється обмін пуринових основ з накопиченням високих концентрацій сечової кислоти і збільшенням її екскреції. З обережністю ПФ застосовують у хворих на подагру.

Протипоказання

- Гострий панкреатит.

- Загострення хронічного панкреатиту.

- Механічна жовтяниця.

- Кишкова непрохідність.

- Підвищена чутливість до препаратів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

ПФ сумісні з більшістю лікарських засобів, які використовуються в клінічній практиці.

Зрівняння деяких торгових марок

Порушення процесу травлення - це збій в роботі системи травлення або пошкодження органів травлення.

Для чого потрібні ферменти

Найбільш часто призначаються препаратами є ферментативні препарати (ФП). Вся гастроентерологія і загальна терапія в питаннях порушення травлення спирається на застосування ФП. Це перевагу обумовлено тим, що дана категорія медикаментів не тільки ефективно усуває проблему, але також безпечна і добре переносимо. Їх вільний відпустку в аптеках і безконтрольний прийом з боку лікарів привели до того, що багато людей самостійно починають вживати ФП, не провівши перед цим ряд необхідних обстежень. У цьому можна викрити і деяких лікарів, які, не з'ясувавши етіології проблеми, призначають ферменти зі стелі. Але ж кожен препарат відрізняється за складом, за формою випуску, спрямований на конкретну сферу травної проблеми, може викликати погіршення в можливих супутніх станах, викликати активацію ферментів, соляної кислоти і т. Д.

Так чи варто робити призначення за відносними показниками, або варто витратити час і прийти до абсолютно правильного рішення? У другому випадку результат від прийняття ферментативного препарату буде спостерігатися практично завжди, на відміну від першого.

застосування ферментів  вважається обгрунтованим, якщо вони призначаються при первинній зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ВНПЖ) на тлі погіршення вироблення панкреатину в результаті її захворювання (хронічний панкреатит, кістозний фіброз, пухлини ПЖ і т. д.). При сильній нестачі ферменту, що спостерігається не так часто, призначають тривалий курс ферментативних препаратів або довічний прийом з метою заміщення природно виробляється ферменту. Але такі випадки рідкісні. Набагато частіше спостерігаються ситуації середньої і легкої тяжкості, які бувають спровоковані введенням в раціон нових продуктів, переїданням, порушенням роботи шлунково-кишкового тракту. Травна недостатність характеризується кількісним невідповідністю надходить їжі і виділяється секрету. Це характерно для багатьох проблем, пов'язаних із захворюванням шлунково-кишкового тракту, але

також нерідко можна зустріти її і у здорових людей, які порушили раціон харчування або не збалансовані його.

Приводів для появи харчової недостатності багато, але основними є захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються синдромами мальдигестии і мальабсорбції.

Області застосування ферментних препаратів

Ферменти для травлення  в комплексній терапії в період загострення застосовують при: гастритах і дуоденітах, без пошкодження слизової, хронічних холециститах, гепатитах, цирозах, панкреатитах (для купірування абдомінального больового синдрому, диспепсичних розладів, як замісна терапія при ВНПЖ),
  запальних процесах в кишечнику, целіакії.

Застосування Поліферментні препаратів в моно- або комбінованої терапії при функціональних розладах шлунково-кишкового тракту здійснюється при: синдромі функціональної невиразкової диспепсії, дисфункції біліарного тракту, метеоризмі і синдромі подразненого кишечника, що супроводжується діареєю.

Також в гастроентерології застосовують Поліферментні препарати в складі загальної терапії кишкових інфекцій, для профілактики рецидивів у людей страждають виразкову хворобу  дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит. При переході на новий тип харчування та ін.

Ще одна галузь медицини, яка використовує в своєму комплекс ферментів  - це пульмонологія. Тут неспецифічні хронічні захворювання легенів, хронічні бронхіти, пневмонії та туберкульоз стали об'єктами уваги.

Ось ще ряд захворювань з довго поточної лихоманкою, при яких застосовуються ферменти: сепсис, інфекційний ендокардит, пієлонефрит, саркоїдоз, лімфогранулематоз, захворювання крові, хвороба Лайма, токсоплазмоз, ВІЛ, малярія, муковісцидоз.

Клінічно, порушення травлення проявляється у вигляді нудоти, блювоти, метеоризму, печії, відрижки, дискомфортом в епігастрії, порушенням стільця. Який саме симптом проявитися залежить від стану як підшлункової залози і жовчовивідних шляхів, так і від секреторної здатності шлунка. Наприклад, при гіпермоторнойдискінезії жовчовивідних шляхів буде спостерігатися діарея і метеоризм, а якщо людина страждає підвищеним кіслотобразованіем в шлунку, то йому доведеться зіткнутися з хронічним запором.

Прикордонні стану діяльності ПЖ - це стану, при яких виділяється достатня кількість ферменту, але його функціональність залишається мінімізованої або на нулі. Функціональна диспепсія і дисфункція ПШ тісно пов'язані. Так при частому переїданні або вживанні великої кількості жирної їжі відбувається вироблення холецистокініну, який гальмує моторику і виведення їжі з желудка.Значітельно частіше спостерігається вторинне зниження секреції ПЖ. Ця недуга характеризується збоєм в роботі як одного, так і декількох відразу органів системи травлення.

При панкреатичної, шлункової і кишкової секреторною недостатності найбільш виражений диспептичний синдром.

Типи недостатності ПЖ:

1.Гастрогеннная (тимчасове зниження активності травних ферментів);

2.Ентерогенная (бактеріальне заселення тонкої кишки);

3.Гепатогенная (дисфункція біліарного тракту);

4.Сосудістая (порушення мікроциркуляції в стінці кишки).

Не обходиться без порушення процесу травлення і при гострих кишкових інфекціях. Ці прояви можуть спостерігатися як у гострий період, так і на стадії одужання. Хронічні захворювання також супроводжуються симптомами мальабсорбції і мальдигестии.

дисфункція тонкого кишечника  може привести до місцевих імунним проблем. Також і харчова алергія здатна

викликати ряд збоїв в роботі шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Харчова алергія поступово може привести до хронічного панкреатиту (ХП), появі екзокринної панкреатичної недостатності. Процеси, пов'язані з порушенням травного процесу часто призводять до зміни внутрішнього середовища кишки, витончення і пошкодження слизової оболонки і стінки кишки, підвищення проникності стінки кишечника і підвищення антигенного навантаження на організм. Процес лікування харчової алергії призводить до поліпшення стану ПЖ, і навпаки. Якщо провести корекцію екзокринної панкреатичної недостатності за допомогою ферментів, то ми побачимо. Що протягом алергії покращитися, а її клінічні прояви зменшаться.

В останні роки в лікування цукрового діабету успішно і перспективно стали застосовувати ФП.

лікування

Лікування починається з з'ясувати причину порушення і, в першу чергу, призначення дієти. Консистенція їжі повинна бути механічно щадить і містити велику кількість білка і вуглеводів, і мінімальна кількість  жирів. Потрібно виключити трудноусваіваемие жири, овочі і фрукти. Хворі на целіакію довічно повинні уникати вживання продуктів, що провокують захворювання, а також пшеницю, ячмінь і жито. При недостатності лактози заборонено їсти продукти молочного походження. Порушене всмоктування в зоні кишечника вимагає дрібного харчування без продуктів, схильних викликати діарею. І важливо випивати в день по 2-3 літри рідини на добу.

Призначають вітаміни і мікроелементи.

Групи ФП:

Екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною якої є пепсин (пепсидил, Абомеї);

Препарати з липазой, амилазой, протеазой (Панкреатин, Панзинорм);

Препарати на основі рослинних ферментів (пепфіз, Ораза);

Препарати-комбінації з рослинними ферментами (Панкреаль Кіршнера, комбіцін);