Розподіл середостіння. Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Середостіння - це сукупність органів, нервів, лімфатичних вузлів і судин, які знаходяться в одному просторі. Спереду воно обмежене грудиною, з боків - плеврою (оболонкою, що оточує легені), ззаду - грудним відділом хребта. Знизу середостіння відокремлено від черевної порожнини найбільшої дихальної м'язом - діафрагмою. Зверху межа відсутня, грудна клітка плавно переходить в простір шиї.

Класифікація

Для більшої зручності вивчення органів грудної клітини всі її простір розділили на дві великі частини:

переднє середостіння;

Переднє, в свою чергу, підрозділяється на верхнє і нижнє. Кордоном між ними є підстава серця.

Також в середостінні виділяють простору, заповнені жировою клітковиною. Вони розміщені між піхвами судин і органів. До них відносяться:

загрудинное або ретротрахеальное (поверхневе і глибоке) - між грудиною і стравоходом;
претрахеальние - між трахеєю і дугою аорти;
ліве і праве трахеобронхиальное.

Межі та основні органи

Кордоном заднього середостіння спереду є перикард і трахея, ззаду - передня поверхня тіл грудних хребців.

В межах переднього середостіння розташовані такі органи:

серце з сумкою, навколишнього його (перикардом);
верхні дихальні шляхи: Трахея і бронхи;
вилочкова залоза або тимус;
діафрагмальнийнерв;
початкова частина блукаючих нервів;
два відділи найбільшого судини організму - частина і дуга).

До складу заднього середостіння входять такі органи:

спадна частина аорти і судини, що відходять від неї;
верхня частина шлунково-кишковий тракт - стравохід;
частина блукаючих нервів, розташована нижче коренів легень;
грудну лімфатичну протоку;
непарна вена;
полунепарную вена;
черевні нерви.

Особливості та аномалії будови стравоходу

Стравохід - один з найбільших органів середостіння, а саме задньої його частини. Його верхня межа відповідає VI грудного хребця, а нижня - XI грудного. Це трубчастий орган, який має стінку, що складається з трьох шарів:

слизової оболонки всередині;
м'язового шару з кільцевими і поздовжніми волокнами посередині;
серозної оболонки зовні.

У стравоході розрізняють шийну, грудну і черевну частини. Найдовша з них - грудна. Її розміри становлять приблизно 20 см. В той же час шийний відділ має довжину близько 4 см, а черевної - всього 1-1,5 см.

Серед вад розвитку органу найпоширенішим є атрезія стравоходу. Це стан, при якому названа частина травного каналу не переходить в шлунок, а закінчується сліпо. Іноді при атрезії утворюється з'єднання між стравоходом і трахеєю, що отримало назву свища.

Можливе утворення свищів і без атрезії. Ці ходи можуть виникати з органами дихання, плевральної порожнини, середостіння і навіть безпосередньо з навколишнім простором. Крім вродженої етіології, свищі утворюються після травм, операційних втручань, ракових і інфекційних процесів.

Особливості будови низхідній аорти

Розглядаючи анатомію грудної клітини, слід розібрати - найбільшого судини в організмі. У задній частині середостіння розташований спадний її відділ. Це третя за рахунком частина аорти.

Весь посуд поділяється на два великих відділу: грудної та черевної. Перший з них розміщений в середостінні від IV грудного хребця до XII. Праворуч від нього знаходиться непарна вена і по ліву сторону розташована полунепарную вена, спереду - бронх і серцева сумка.

Дає дві групи гілок до внутрішніх органами і тканин організму: внутренностние і пристінкові. До другої групи належать 20 міжреберних артерій, по 10 з кожного боку. Внутрішні, в свою чергу, включають:

- найчастіше їх налічується 3 штуки, які несуть кров до бронхів і легенів;
стравоходу артерії - їх буває від 4 до 7 штук, що постачають кров'ю стравохід;
судини, що забезпечують кров'ю перикард;
средостеночние гілки - несуть кров до лімфовузлів середостіння і жировій клітковині.

Особливості будови непарної і напівнепарної вени

Непарна вена є продовженням правої висхідної поперекової артерії. Вона входить в заднє середостіння між ніжками головного дихального органу - діафрагми. Там по ліву сторону від вени розташовується аорта, хребет і грудну лімфатичну протоку. У неї впадають 9 міжреберних вен з правого боку, бронхіальні та стравоходу вени. Продовженням непарною є нижня порожниста вена, яка несе кров з усього організму безпосередньо до серця. Цей перехід розміщений на рівні IV-V грудних хребців.

Полунепарную вена також утворюється з висхідній поперекової артерії, тільки розташованої зліва. У середостінні вона розміщена позаду аорти. Після вона підходить до лівої сторони хребта. У неї впадають практично всі міжреберні вени зліва.

Особливості будови грудної протоки

Розглядаючи анатомію грудної клітини, варто згадати грудну частину лімфатичного протоку. Цей відділ бере свій початок в аортальному отворі діафрагми. А закінчується він на рівні верхньої грудної апертури. Спочатку проток прикритий аортою, після - стінкою стравоходу. У нього з двох сторін впадають міжреберні лімфатичні судини, які несуть лімфу від задньої частини грудної порожнини. Також в нього входить бронхо-Середостіння стовбур, що збирає лімфу з лівої частини грудної клітки.

На рівні II-V грудних хребців лімфатичну протоку різко повертає в ліву сторону і після підходить до VII хребця шийного відділу. В середньому його довжина дорівнює 40 см, а ширина просвіту становить 0,5-1,5 см.

Існують різні варіанти будови грудної протоки: з одним або двома стовбурами, з єдиним стовбуром, який роздвоюється, прямі або з петлями.

Кров до протоку надходить по міжреберних судин і стравохідним артеріях.

Особливості будови блукаючих нервів

Виділяють лівий і правий блукаючі нерви заднього середостіння. Лівий нервовий стовбур входить в простір грудної клітини між двома артеріями: лівої підключичної і загальної сонної. Від нього відходить лівий поворотний нерв, огинає аорту і прагне до області шиї. Далі блукаючий нерв йде позаду лівого бронха, а ще нижче - спереду від стравоходу.

Правий блукаючий нерв спочатку розміщується між підключичної артерією і веною. Від нього відходить правий поворотний нерв, який, як і лівий, підходить до простору шиї.

Грудний відділ нерва віддає чотири основні гілки:

передні бронхіальні - входять до складу переднього легеневого сплетення разом з гілками симпатичного стовбура;
задні бронхіальні - є частиною заднього легеневого сплетення;
до серцевої сумці - дрібні гілки несуть нервовий імпульс до перикарду;
стравоходу - утворюють переднє і заднє стравоходу сплетіння.

лімфовузли середостіння

Всі лімфатичні вузли, що знаходяться в цьому просторі, підрозділяють на дві системи: париетальная і вісцеральна.

Вісцелярна система лімфовузлів включає наступні освіти:

передні лімфатичні вузли: праві і ліві передні медіастинальні, поперечні;
задні медіастинальні;
трахеобронхіальні.

Вивчаючи, що знаходиться в задньому середостінні, необхідно приділити особливу увагу лімфатичних вузлів. Так як наявність змін в них - характерна ознака інфекційного або ракового процесу. Генералізоване збільшення отримало назву лимфаденопатии. Довгий час вона може протікати без будь-яких симптомів. Але тривалий збільшення лімфатичних вузлів в результаті дає про себе знати такими розладами:

зниженням маси тіла;
відсутністю апетиту;
підвищену пітливість;
високою температурою тіла;
ангіною або фарингітом;
збільшенням печінки і селезінки.

Не тільки медичні працівники, але й пересічні громадяни повинні мати уявлення про будову заднього середостіння і органів, які в ньому знаходяться. Адже це дуже важливе анатомічне утворення. Порушення його структури може призвести до тяжких наслідків, які вимагають допомоги фахівця.

середостіння I Середостіння (mediastinum)

частина грудної порожнини, обмежена спереду грудиною, ззаду хребтом. Покрито внутригрудной фасцією, з боків - медиастинальной плеврою. Зверху кордоном С. є верхня апертура грудної клітини, знизу -. У середостінні розташовуються і перикард, великі судини і, трахея і головні, стравохід, грудну протоку ( мал. 1, 2 ).

Середостіння умовно поділяють (по площині, що проходить через трахею і головні бронхи) на переднє і заднє. У передньому знаходяться Тимус, права і ліва плечоголовні і верхня порожниста вени, висхідна частина і (Аорта), її гілки, Серце і Перікард, в задньому - грудна частина аорти, стравохід, блукаючі нерви і симпатичні стовбури, їх гілки, непарна і полунепарную вени, Грудной проток. У передньому С. розрізняють верхній і нижній відділи (в нижньому знаходиться серце). Пухка, навколишнє органи, повідомляється вгорі через переднє С. з превісцеральним клетчаточним простором шиї, через заднє - з ретровісцеральним клетчаточним простором шиї, внизу через отвори в діафрагмі (по парааортальной і навколостравоходну клітковині) - з заочеревинної клітковину. Між фасціальними піхвами органів і судин С. утворюються межфасціальние щілини і простору, заповнені клітковиною, яка формує клетчаточние простору: претрахеальние - між трахеєю і дугою аорти, в якому знаходиться задній грудного аортального сплетення; ретротрахеальное - між трахеєю і стравоходом, де залягають навколостравоходну і задні середостіння; ліве трахеобронхиальное, де розташовуються дуга аорти, лівий блукаючий і ліві верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли; праве трахеобронхиальное, в якому знаходяться непарна, правий блукаючий нерв, праві верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Між правим і лівим головними бронхами визначається межбронхіальное, або біфуркаційних, простір з розташованими в ньому нижніми ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА лімфатичними вузлами.

Кровопостачання забезпечують гілки аорти (медіастинальні, бронхіальні, стравоходу, перикардіальні); відтік крові відбувається в непарну і полунепарную вени. Лімфатичні судини проводять лімфу в трахеобронхіальні (верхні і нижні), навколотрахеальних, задні і передні середостінні, предперікардіальние, латеральні перикардіальні, предпозвоночной, міжреберні, окологрудной лімфатичні вузли. С. здійснюється грудним аортальним нервовим сплетінням.

Методи дослідження. Виявити патологію С. в більшості випадків можна на підставі результатів клінічного дослідження і стандартної флюорографії (Флюорографія), а також за допомогою рентгенографії (Рентгенографія) грудної клітини. При порушеннях ковтання доцільно приводити рентгеноконтрастное і ендоскопічне дослідження стравоходу. Для візуалізації верхньої і нижньої порожнистих вен, аорти, легеневого стовбура іноді використовують ангіографію (Ангіографія). Великими можливостями володіють комп'ютерна рентгенівська Томографія і ядерно-магнітно-резонансна, які є найбільш інформативними методами діагностики захворювань середостіння. При підозрі на патологію щитовидної залози (загрудинний) показано радіонуклідне сканування. Для морфологічної верифікації діагнозу, головним чином при пухлинах С. застосовують ендоскопічні методи (бронхоскопію (Бронхоскопія) з транстрахеальной або трансбронхиальной пункцией, торакоскопію, медіастіноскопії), трансторакальну пункцію, медіастинотомія. При медіастіноскопії оглядають переднє С. за допомогою медіастіноскопії, що вводиться після медіастинотомія. є хірургічною операцією, яка може застосовуватися в діагностичних цілях.

пороки розвитку. Серед вад розвитку С. найбільш часто зустрічаються кісти перикарда (целомічні), дермоїдна кісти бронхогенние і ентерогенниє кісти. Кісти перикарда зазвичай бувають тонкостінними заповнені прозорою рідиною. Як правило, вони протікають безсимптомно і є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Бронхогенние кісти локалізуються поблизу трахеї і великих бронхів, можуть викликати дихальних шляхів, при цьому з'являються сухий, задишка, стридорозное. Ентерогенниє кісти локалізуються поблизу стравоходу, можуть покритися виразками з після дующей перфорацією і формуванням свищів з стравоходом, трахеєю, бронхами. вад розвитку С. оперативне. при своєчасному лікуванні сприятливий.

пошкодження. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження С. Закриті пошкодження С. виникають при ударах і здавлення грудної клітини, переломах грудини або загальних контузія і характеризуються утворенням гематоми в клітковині С. Клінічно вони проявляються помірним болем у грудях, задишкою легким ціанозом і незначним набуханием шийних вен. з дрібних судин зупиняється мимовільно. Кровотеча з більш великих судин супроводжується утворенням великої гематоми і поширенням крові по клітковині С. При имбибиции кров'ю блукаючих нервів іноді виникає синдром, який характеризується вираженим порушенням дихання розладом кровообігу, розвитком двосторонньої пневмонії. гематоми С. призводить до медіастиніту або медіастинальної абсцесу. Закриті пошкодження С. при травмі порожнистих органів часто ускладнюються Пневмоторакс му і гемоторакс. При пошкодженні трахеї або великих бронхів, рідше легких і стравоходу в С., проникає і розвивається медиастинальная або пневмомедіастікум. Невелика кількість повітря локалізується в межах С., а при надходженні його в значних кількостях повітря може поширюватися по клетчаточним просторів за межі С. При цьому розвивається велика підшкірна емфізема і можливий односторонній або двосторонній. Поширена медіастинальної емфізема супроводжується давлять болями в грудях, задишкою і ціанозом. Різко погіршується загальний стан пацієнта, часто відзначаються в підшкірній клітковині обличчя, шиї та верхньої половини грудної клітини, зникнення серцевої тупості, ослаблення серцевих тонів. підтверджує скупчення газу в клітковині С. і шиї.

Відкриті ушкодження С. нерідко пов'язані з пораненням інших органів грудної клітини. Поранення грудного відділу трахеї і головних бронхів одночасно з магістральними судинами (дуга аорти, верхня порожниста вена та ін.) Зазвичай призводять до летального результату на місці події. Якщо залишається живий, то виникають розлади дихання, напади кашлю з виділенням пінистої крові, медіастинальної емфізема, пневмоторакс. Ознакою поранення трахеї і великих бронхів може бути виходження повітря через рану на видиху. Проникаюче грудної клітки спереду і зліва має викликати підозру на можливе серця (Серце). грудного відділу стравоходу рідко буває ізольованим, супроводжується медиастинальной емфіземою, швидко розвиваються гнійний Медіастиніт і Плеврит. грудної протоки (Грудной проток) частіше виявляються через кілька днів або навіть тижнів після і характеризуються наростаючим випітним плевритом. Плевральна рідина (хілус) при відсутності домішки крові нагадує за кольором молоко і при біохімічному дослідженні містить підвищену кількість тригліцеридів.

Обсяг першої допомоги при пораненні органів С. зазвичай невеликий, накладення асептичної, туалет верхніх дихальних шляхів, за показаннями - введення знеболюючих засобів і кисню.

При виконанні невідкладних лікарських заходів з приводу відкритих поранень органів С. необхідно дотримуватися такої послідовності: туалет дихальних шляхів, герметизація грудної порожнини і трахеї, плевральної порожнини, підключичної або яремної вени.

Герметизація грудної порожнини обов'язкове у випадках відкритого пневмотораксу. Тимчасова герметизація досягається накладенням пов'язки зі стерильною ватно-марлевою подушечкою, що повністю закриває рану. Зверху накладають клейонку, целофан, поліетилен або іншу непроникну. Пов'язку фіксують далеко за краями черепицеподібну накладенням смужок лейкопластиру. Доцільно прибинтувати руку до ураженій стороні грудної клітини. При невеликих різаних ранах можна зіставити їхні краї і фіксувати лейкопластиром.

При порушеннях дихання для штучної вентиляції легенів (Штучна легких) застосовують мішок типу «Амбу» або будь-які портативні дихальні апарати. Можна починати штучну вентиляцію легенів з дихання рота в або з рота в, а потім провести інтубацію трахеї (див. Інтубація).

Плевральна пункція необхідна при наявності ознак внутрішнього напруженого пневмотораксу. Її виробляють в другому міжребер'ї спереду товстої голкою з широким просвітом або троакаром, щоб забезпечити вільний повітря з плевральної порожнини. Голку або тимчасово з'єднують з пластикової або гумової трубкою з клапаном на кінці.

При рідко що спостерігається стрімкий розвиток напруженої медиастинальной емфіземи показана екстрена шийна - шкіри над яремної вирізкою зі створенням позаду грудини ходу в клітковину С.

Всіх постраждалих і поранених в госпіталізують в спеціалізовані хірургічні відділення. Транспортування повинна здійснюватися спеціалізованої реанімаційної машиною. Транспортувати постраждалого переважно в напівсидячому положенні. В супровідному документі вказують обставини поранення, його клінічні симптоми і перелік проведених лікувальних заходів.

У стаціонарі після огляду і необхідного обстеження вирішується питання про подальшу лікувальній тактиці. Якщо стан хворого з закритим пошкодженням С. поліпшується, обмежуються спокоєм, симптоматичною терапією та призначенням антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень.

Обсяг хірургічних втручань при відкритих пошкодженнях С. досить широкий - обробки рани грудної клітини до складних операцій на органах грудної порожнини. Показаннями для термінової торакотомії є поранення серця і великих судин, трахеї, великих бронхів і легенів з кровотечею, напруженим пневмотораксом, поранення стравоходу, діафрагми, прогресивне погіршення стану хворого в разі неясного діагнозу. При вирішенні питання про операцію необхідно враховувати ушкоджень, ступінь функціональних порушень і ефект консервативних заходів.

захворювання. Запальні захворювання С. - см. Медіастиніт. Порівняно часто виявляється загрудинний зоб. Виділяють «пірнати» загрудинний зоб, більша частина якого розташовується в С., а менша - на шиї (виступає під час ковтання); власне загрудинний зоб, що локалізується цілком за грудиною (верхній його полюс прощупується за вирізкою рукоятки грудини); внутригрудной, розташований глибоко в С. і недоступний для пальпації. «Пірнає» зоб характеризується періодично наступаючої асфіксією, а також симптомами здавлення стравоходу (). При загрудинном і внутрішньо грудний зобі відзначаються симптоми здавлення великих судин, особливо вен. У цих випадках виявляються набряклість обличчя і шиї, набухання вен, крововиливи в склери, розширення вен шиї і грудної клітини. у цих хворих підвищений, спостерігаються головні болі, слабкість, задишка. Для підтвердження діагнозу використовують радіонуклідне з 131 I, але негативні результати цього дослідження не виключають наявності так званого холодного колоїдного вузла. Загрудинний і внутрігрудного зоб може малигнизироваться, тому обов'язково його раннє радикальне видалення.

пухлини С. спостерігаються однаково часто у чоловіків і жінок; зустрічаються переважно в молодому і зрілому віці. Більшість з них відноситься до вроджених новоутворенням. Доброякісні пухлини С. значно переважають над злоякісними.

Клінічні симптоми доброякісних новоутворень С. залежать від багатьох чинників - темпів зростання і величини пухлини, її локалізації, ступеня здавлення сусідніх анатомічних утворень і ін. Протягом новоутворень С. розрізняють два періоди - безсимптомний період з клінічними проявами. Доброякісні пухлини розвиваються безсимптомно тривалий час, іноді роки і навіть десятиліття.

Виділяють два основних синдроми при патології С. - компресійний і нейроендокринний. Компресійний синдром зумовило значним зростанням патологічного утворення. Характеризується відчуттям повноти і тиску, тупими болями за грудиною, задишкою, ціанозом особи, набряком шиї, обличчя, розширенням підшкірних вен. Потім з'являються ознаки порушення функції тих чи інших органів в результаті їх компресії.

Виділяють три види компресійних симптомів: органні (і здавлення серця, трахеї, головних бронхів, стравоходу), судинні (здавлення плечеголовного і верхньої порожнистої вен, грудної протоки, зміщення аорти) і неврогенні (здавлення з порушенням провідності блукаючого, діафрагмального і міжреберних нервів, симпатичного стовбура).

Нейроендокринної синдром проявляється ураженням суглобів, що нагадує, а також великих і трубчастих кісток. Спостерігаються різні зміни серцевого ритму, стенокардії.

Неврогенні пухлини С. (невриноми, нейрофіброми, гангліоневроми) частіше розвиваються з симпатичного стовбура і міжреберних нервів і розташовуються в задньому С. При неврогенних пухлинах симптоми більш виражені, ніж при всіх інших доброякісних утвореннях С. Відзначаються болі за грудиною, в спині, головні болі , в ряді випадків - чутливі, секреторні, вазомоторні, піломоторних і трофічні розлади на шкірі грудної клітки з боку розташування пухлини. Рідше спостерігаються Бернара - Горнера синдром, ознаки здавлення зворотного гортанного нерва та ін. Рентгенологічно неврогенні пухлини характеризуються гомогенної інтенсивної овальної або округлої тінню, тісно пов'язаною з хребту.

Гангліоневроми можуть мати форму пісочного годинника, якщо частина пухлини розташовується в спинномозковому каналі і з'єднується вузькою ніжкою з пухлиною в середостінні. У подібних випадках з медіастінальну симптомами поєднуються ознаки здавлення спинного мозку, аж до паралічів.

З пухлин мезенхімального походження найбільш часто зустрічаються ліпоми, рідше фіброми, гемангіоми, лімфангіоми, ще рідше відзначаються хондроми, остеоми і гіберноми.

Метастатична поразка лімфатичних вузлів С. характерно для раку легкого і стравоходу, раку щитовидної та молочної залоз, семиноми і аденокарциноми.

З метою уточнення діагнозу застосовують весь необхідний комплекс діагностичних заходів, проте остаточне встановлення виду злоякісної пухлини можливо лише після біопсії периферичного лімфатичного вузла, дослідження плеврального ексудату, пунктату пухлини, отриманого при пункції через грудну стінку або стінку трахеї, бронха або бронхоскопії, медіастіноскопії або парастернальной медіастинотомія , торакотомии як завершального етапу діагностики. Радіонуклідне дослідження проводять для визначення форми розмірів, поширеності пухлинного процесу, а також диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних пухлин, кіст і запальних процесів.

При злоякісних пухлинах С. до операції визначаються багатьма факторами, і в першу чергу - поширеністю і морфологічними особливостями процесу. Навіть часткове видалення злоякісної пухлини С. покращує стан багатьох хворих. Крім того, зменшення маси пухлини створює сприятливі умови для подальшої променевої та хіміотерапії.

Протипоказаннями до операції є важкий стан хворого (крайнє, виражена печінкова, ниркова, легенево-серцева недостатність, що не піддаються терапевтичному впливу) або ознаки явної неоперабельности (наявність віддалених метастазів, злоякісної пухлини по парієтальноїплеврі і т.п.).

Прогноз залежить від форми пухлини і своєчасності проведеного лікування.

Бібліогр .: Блокін М.М. і Переводчикової Н.І. пухлинних захворювань, М., 1984; Вагнер Е.А. ушкоджень грудей, М, 1981; Вагнер Е. А та ін. Бронхів, Перм, 1985; Вишневський А.А. і Адамяк А.А. Хірургія середостіння, М, 1977, бібліогр .; Елізаровскій С.І. і Кондратьєв Г.І. Хірургічна середостіння, М., 1961, бібліогр .; Ісаков Ю.Ф. і Степанов Е.А. і кісти грудної порожнини у дітей, М., 1975; Петровський Б.В., Перельман М.І. і Королева Н.С. Трахеобронхиальная, М., 1978.

Мал. 1. Середостіння (вид праворуч, медиастинальная плевра, частина реберної і діафрагмальноїплеври видалені, частково вилучені клітковина і лімфатичні вузли): 1 - стовбури плечового сплетення (відсічені); 2 - ліві підключичні артерія і вена (відсічені); 3 - верхня порожниста вена; 4 - II ребро; 5 - праві діафрагмальнийнерв, перікардодіафрагмальние артерія і вена; 6 - права легенева артерія (відсічена); 7 - перикард; 8 - діафрагма; 9 - Реброва плевра (відсічена); 10 - великий внутренностний нерв; 11 - праві легеневі вени (відсічені); 12 - задні міжреберні артерія і вена; 13 - лімфатичний; 14 - правий бронх; 15 - непарна вена; 16 - стравохід; 17 - правий симпатичний стовбур; 18 - правий блукаючий нерв; 19 - трахея.

Мал. 2. Середостіння (вид зліва, медиастинальная плевра, частина реберної і діафрагмальноїплеври, а також клітковина видалені): 1 - ключиця; 2 - лівий симпатичний стовбур; 3 - стравохід; 4 - грудну протоку; 5 - ліва підключична артерія; 6 - лівий блукаючий нерв; 7 - грудна частина аорти; 8 - лімфатичний вузол; 9 - великий внутренностний нерв; 10 - полунепарную вена; 11 - діафрагма; 12 - стравохід; 13 - ліві діафрагмальнийнерв, перікардодіафрагмальние артерія і вена; 14 - легеневі вени (відсічені); 15 - ліва легенева артерія (відсічена); 16 - ліва загальна сонна артерія; 17 - ліва плечеголовная вена.

II Середостіння (mediastinum, PNA, JNA; septum mediastinale,)

частина грудної порожнини, розташована між правим і лівим плевральними мішками, обмежена спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, знизу діафрагмою, зверху верхньої апертурою грудної клітки.

середостіння верхнє (M. Superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) - частина С., розташована вище коренів легких; містить вилочкової залози або замість попередньої її жирову тканину, висхідну аорту і дугу аорти з її гілками, плечоголовні і верхню порожнисту вени, кінцева ділянка непарної вени, лімфатичні судини і вузли, трахею і початок головних бронхів, діафрагмальні і блукаючі нерви.

Середостіння заднє -

1) (M. Posterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнею перикарда і хребтом; містить нижній відділ стравоходу, спадну аорту, непарну і полунепарную вени, грудної проток, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукаючі нерви і симпатичні стовбури;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) - частина С., розташована ззаду від коренів легких; містить стравохід, аорту, непарну і полунепарную вени, грудної проток, лімфатичні вузли, нервові сплетення, блукаючі нерви і симпатичні стовбура.

середостіння нижнє (M. Inferius, PNA) - частина С., розташована нижче коренів легень; ділиться на переднє, середнє і заднє С.

Середостіння переднє -

1) (M. Anterius, PNA) - частина нижнього С., розташована між задньою поверхнею передньої грудної стінки і передньою поверхнею перикарда; містить внутрішні грудні артерії та вени, окологрудінная лімфатичні вузли;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) - частина С., розташована кпереди від коренів легких; містить вилочкової залози, серце з перикардом, дугу аорти і верхню порожнисту вену з їх гілками і притоками, трахею і бронхи, лімфатичні вузли, нервові сплетення, діафрагмальні нерви.

середостіння середнє (M. Medium, PNA) - частина нижнього середостіння, що містить серце, перикард і діафрагмальні нерви.

1. Мала медична енциклопедія. - М .: Медична енциклопедія. 1991-96 рр. 2. Надання першої медичної допомоги. - М .: Велика Російська Енциклопедія. 1994 г. 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М .: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр. - перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (Ушаков) Див ... Словник синонімів

сучасна енциклопедія

В анатомії частина грудної порожнини у ссавців і людини, в якій розташовані серце, трахея і стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легкі), знизу діафрагмою, спереду грудиною і ззаду ... ... Великий Енциклопедичний словник

Середостіння, середостіння, мн. немає, пор. 1. Простір між хребтом і грудиною, в якому розташовані серце, аорта, бронхи і інші органи (анат.). 2. перен. Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (кніжн.). «... Скасувати ... ... Тлумачний словник Ушакова

середостіння - середостіння, mediastinum (від лат. In me dio stans стоїть посередині), простір, що знаходиться між правою та лівою плевральними порожнинами і обмежений з боків pleura mediastinalis, дорсально грудним відділом хребетного стовпа ішейкамі ребер ... Велика медична енциклопедія

середостіння - (анатомічне), частина грудної порожнини у ссавців і людини, в якій розташовані серце, трахея і стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легкі), знизу діафрагмою, спереду грудиною, ззаду ... ... Ілюстрований енциклопедичний словник

Середостіння, я, пор. (Спец.). Місце в середній частині грудної порожнини, де знаходяться серце, трахея, стравохід, нервові стовбури. | дод. середостіння, а, е. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 ... Тлумачний словник Ожегова

- (mediastinum), середня частина грудної порожнини ссавців, в до рій знаходяться серце з великими судинами, трахея і стравохід. Обмежено спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, з боків плеврою, знизу діафрагмою; верх, кордоном вважають ... Біологічний енциклопедичний словник

- (mediastinum) частина плеври, що йде від передньої стенкігрудной порожнини до задньої і прилегла до тієї сторони кожного легкого, якої вони звернені один до одного. Простір, укладену між етімідвумя листками плеври, називається середостіння ... ... Енциклопедія Брокгауза і Ефрона

книги

Інша Звістка, Віталій Самойлов. Подолання, здавалося б, непоборну товщі гіпнотичного сну самодостатнім внутрішнім зусиллям, розмикальним тьмяное середостіння затьмареного биванія в серці юдолі приготовляється вселенський ... електронна книга

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Злоякісні новоутворення переднього середостіння в структурі всіх онкологічних захворювань складають 3-7%. Найчастіше злоякісні новоутворення переднього середостіння виявляються в осіб 20-40 років, т. Е. У найбільш активної в соціальному плані частини населення.

середостіння називається частина грудної порожнини, обмежена спереду - грудиною, частково реберними хрящами і позадигрудинного фасцією, ззаду - передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер і предпозвоночной фасцією, з боків - листками середостіння плеври. Знизу середостіння обмежене діафрагмою, а зверху - умовної горизонтальною площиною, проведеної через верхній край рукоятки грудини.

Найбільш зручна схема розподілу середостіння, запропонована в 1938 році Твайнінг - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами (спереду і ззаду коренів легких). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній і задній) і три поверхи (верхній, середній і нижній).

У передньому відділі верхнього середостіння знаходяться: вилочкова залоза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і відходять від неї гілки, плечеголовной стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудної лімфатичний проток, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів і судин грудної порожнини, фасції і клетчаточние простору.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутригрудной фасції, в листках якої укладено внутрішні грудні судини, загрудінні лімфатичні вузли, передні середостінні вузли.

В середньому відділі середостіння знаходяться: перикард з укладеним в ньому серцем і Внутріперікардіальние відділами великих судин, біфуркація трахеї і головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперікардіальнимі судинами, фасціальноклетчаточние освіти, лімфатичні вузли.

У задньому відділі середостіння розташовані: спадна аорта, непарна і полунепарную вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудної лімфатичний проток, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутригрудной фасції, навколишнє органи середостіння.

Відповідно відділам і поверхах середостіння можна відзначити певні переважні локалізації здебільшого його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутригрудной зоб частіше розташовується в верхньому поверсі середостіння, особливо в передньому його відділі. Тімом виявляються, як правило, в середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти і ліпоми - в нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найбільш частою локалізацією тератодермоідов. В середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенние кісти, в той час як гастроентерогенние кісти виявляються в нижньому поверсі середнього і заднього відділів. Найбільш частими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всій його довжині є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) Під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять з різнорідних тканин і об'єднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, а й різні по локалізації, походженням і течією кісти і пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння по джерелу їх походження можна розділити на наступні групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостіння, в лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудну лімфатичну протоку).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому і середньому віці (20 - 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна виділити безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. тривалість безсимптомного періоду залежить від локалізації і розмірів злоякісного новоутворення, швидкості росту, взаємовідносин з органами і утвореннями середостіння. Дуже часто новоутворення середостіння тривалий час протікають безсимптомно, і їх випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Клінічні ознаки злоякісних новоутворень середостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини в сусідні органи і тканини;
- загальних проявів захворювання;
- специфічних симптомів, характерних для різних новоутворень;

найбільш частими симптомами є болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини в нервові стовбури або нервові сплетення, що можливо як при доброякісних, так і при злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють в плече, шию, межлопаточную область. Болі з лівосторонньої локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. При виникненні болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура обумовлює виникнення синдрому, який характеризується опущенням верхньої повіки, Розширенням зіниці і западіння очного яблука на стороні поразки, порушення потовиділення, зміна місцевої температури і дермографізм. Поразка поворотного гортанного нерва проявляється осиплостью голосу, діафрагмального нерва - високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозку веде до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдрому є і здавлення великих венозних стовбурів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної крові від голови і верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість в голові, що посилюються в похилому положенні, болі в грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї і грудної клітини. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї і великих бронхів виникає кашель і задишка. Здавлення стравоходу може викликати дисфагію - порушення проходження їжі.

На пізніх стадіях розвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, які характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, які виділяються зростаючими пухлинами. До них відноситься артралгіческій синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болю і припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлин середостіння притаманні специфічні симптоми. так, кожний зуд, Нічна пітливість характерні для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретікулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптомитиреотоксикозу характерні, для внутрішньо-тиреотоксического зоба.

Таким чином, клінічні ознаки новоутворень, середостіння дуже різноманітні, однак вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний і топографоанатомічному діагноз. Важливим для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методів, особливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостіння є найбільш частими і складають близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають з оболонок нервів (невриноми, Неврофіброма, неврогенні саркоми), нервових клітин (симпатогоніома, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найбільш часто неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура і міжреберних нервів, рідко з блукаючого і діафрагмального нервів. Звичайною локалізацією цих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються в передньому і середньому середостінні.

Ретікулосаркому, дифузну і нодулярну лімфосаркому (Гігантофоллікулярную лімфому) називають також "на злоякісні лімфоми". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретікулярной тканини, Вражають частіше осіб молодого і середнього віку. Спочатку пухлина розвивається в одному або декількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає рано. У метастатический пухлинний процес, крім лімфатичних вузлів, втягуються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Більш повільно протікає захворювання при медуллярной формі лімфосаркомі (гігантофоллікулярной лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) зазвичай має більш доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків в I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальне ураження лімфатичних вузлів середостіння. Захворювання частіше зустрічається у віці 20-45 років. клінічна картина характеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, болі в грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові та кістковому мозку на цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може тривало протікати безсимптомно, при цьому збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів довгий час може залишатися єдиним проявом процесу.

при медіастінальних лімфомах найбільш часто вражаються лімфатичні вузли переднього і переднього верхнього відділів середостіння, коренів легких.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдоз і вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, так як злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії (симптом "талого снігу"). Остаточний діагноз встановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії новоутворення.

Діагностика злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічного утворення - середостіння або сусідні органи і тканини (легені, діафрагма, грудна стінка) і поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічним методам обстеження хворого з новоутворенням середостіння відносяться: - рентгеноскопія, рентгенографія і томографія грудної клітини, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, формі, розмірах, рухливості, інтенсивності, контурах, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна судити про зв'язок виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення в значній мірі дозволяє визначити його характер.

Для уточнення отриманих при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів і тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь зміщення або проростання новоутворенням середостіння.

В діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методи дослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенной локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї і великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхиальной або транстрахеальной пункційної біопсії утворень середостіння, що локалізуються в області біфуркації трахеї. Вельми інформативним в ряді випадків виявляється проведення медіастіноскопії і відеоторакоскопії, при яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного чи цитологічного дослідження можливо і при трансторакальной пункційної або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем.

При наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їх біопсію, що дозволяє визначити їх метастатичне ураження або встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальної зоб використовують сканування області шиї і грудної клітини після введення радіоактивного йоду. При наявності компресійного синдрому проводять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим з новоутвореннями середостіння виконують загальний і біохімічний аналіз крові, реакцію Вассермана (для виключення сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексагглютінаціі з ехінококковим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної крові виявляються головним чином при злоякісних пухлинах (анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних і системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз і ін.), А також на незрілі неврогенні пухлини виконують костномозговую пункцію з вивченням Мієлограма.

Лікування злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння - оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, так як це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми і целомічні кісти перикарда при відсутності клінічних проявів і тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння в кожному конкретному випадку вимагає індивідуального підходу. Зазвичай в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер і зміст визначаються біологічної та морфологічної особливостями пухлинного процесу, його поширеністю. Променева і хіміотерапія застосовуються як в комбінації з оперативним лікуванням, так і самостійно. Як правило, консервативні методи складають основу терапії при далеко зайшли стадіях пухлинного процесу, коли виконання радикальної операції неможливо, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікування при цих пухлинах може бути виправдане лише на ранніх стадіях захворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що в практиці зустрічається не так уже й часто. В останні роки запропонована і успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не тільки візуалізувати і документувати новоутворення середостіння, а й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальну операційну травму пацієнтам. Отримані результати свідчать про високу ефективність цього методу лікування і можливості проведення втручання навіть у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями і низькими функціональними резервами.

Всі пухлини середостіння є актуальною проблемою для сучасної торакальної хірургії та пульмонології, т. К. Такі новоутворення різноманітні за своєю морфологічною будовою, можуть бути спочатку злоякісними або схильні до малігнізації. Крім цього, вони завжди несуть потенційний ризик по можливої \u200b\u200bкомпресії або проростання в життєво важливі органи (дихальні шляхи, судини, нервові стовбури або стравохід) і видалити їх хірургічно технічно складно. У цій статті ми ознайомимо вас з різновидами, симптомами, способами діагностики і лікування пухлин середостіння.

До пухлин середостіння відносять групу розташованих в медіастинальної просторі різних за морфологічною будовою новоутворень. Зазвичай вони утворюються з:

тканин органів, що знаходяться в межах середостіння;
тканин, розташованих між органами середостіння;
тканин, що з'являються при порушеннях внутрішньоутробного розвитку плода.

За даними статистики новоутворення медиастинального простору виявляються в 3-7% випадків всіх пухлин. При цьому близько 60-80% з них виявляються доброякісними, а 20-40% - раковими. Такі новоутворення з однаковою ймовірністю можуть розвиватися як у чоловіків, так і у жінок. Зазвичай вони виявляються у людей 20-40 років.

трохи анатомії

Трахея, головні бронхи, легені, діафрагма. Простір, обмежений ними, і є середостіння.

Середостіння знаходиться в середній частині грудної клітини і обмежена:

грудиною, реберними хрящами і позадигрудинного фасцією - спереду;
предпозвоночной фасцією, грудним відділом хребетного стовпа і шийками ребер - ззаду;
верхнім краєм рукоятки грудини - зверху;
листками медіальної плеври - з боків;
діафрагмою - знизу.

В області середостіння знаходяться:

вилочкова залоза;
стравохід;
дуга і гілки аорти;
верхні відділи верхньої порожнистої вени;
підключичні і сонні артерії;
лімфатичні вузли;
плечоголовний стовбур;
гілки блукаючого нерва;
симпатичні нерви;
грудну лімфатичну протоку;
біфуркація трахеї;
легеневі артерії та вени;
клетчаточние і фасциальні освіти;
перикард і ін.

У середостінні для позначення локалізації новоутворення фахівці виділяють:

поверхи - нижній, середній і верхній;
відділи - передній, середній і задній.

Класифікація

Всі пухлини середостіння поділяють на первинні, т. Е. Утворюються в ньому спочатку, і вторинні - виникає внаслідок метастазування ракових клітин з інших органів, що знаходяться поза медиастинального простору.

Первинні новоутворення можуть формуватися з різних тканин. Залежно від цього факту виділяють такі типи пухлин:

лімфоїдні - лімфо і ретікулосаркоми, лімфогранулеми;
тімом - злоякісні або доброякісні;
неврогенні - Неврофіброма, парагангліоми, невриноми, гангліоневроми, злоякісні невриноми і ін .;
мезенхімальні - лейоміоми, лімфангіоми, фибро-, ангио-, липо- і лейоміосаркоми, ліпоми, фіброми;
дісембріогенетіческіе - семиноми, тератоми, хоріонепітеліоми, внутригрудной зоб.

У деяких випадках в медіастинальної просторі можуть утворюватися псевдопухлини:

на великих кровоносних судинах;
збільшені конгломерати лімфатичних вузлів (при саркоїдозі Бека або);
істинні кісти (ехінококові, бронхогенние, ентерогенниє кісти або целомічні кісти перикарда).

Як правило, у верхньому відділі середостіння зазвичай виявляються, загрудинний зоб або Тімом, в середньому - перикардіальні або бронхогенние кісти, в передньому - тератоми, лімфоми, Тімом мезенхімальні новоутворення, в задньому - неврогенні пухлини або ентерогенниє кісти.

симптоми

Основний симптом пухлини середостіння - помірної інтенсивності біль у грудній клітці, що виникає через проростання пухлини в стовбури нервів.

Як правило, новоутворення середостіння виявляються у людей 20-40 років. У перебігу захворювання виділяють:

безсимптомний період - пухлина може виявлятися випадково під час проведення обстеження з приводу іншого захворювання або на знімках флюорографії, що виконуються під час профоглядів;
період виражених симптомів - через зростання новоутворення спостерігається порушення в функціонуванні органів медиастинального простору.

Тривалість відсутності симптомів багато в чому залежить від розмірів і місця локалізації пухлинного процесу, різновиди новоутворення, характеру (доброякісного або злоякісного), швидкості росту і відносини до знаходяться в середостінні органам. Період виражених симптомів при пухлинах супроводжується:

ознаками здавлення або інвазії органів медиастинального простору;
специфічними симптомами, характерними для того чи іншого новоутворення;
загальними симптомами.

Як правило, при будь-яких новоутвореннях першою ознакою захворювання стає біль, що виникає в області грудної клітини. Вона провокується проростанням або компресією нервів або нервових стовбурів, є помірно-інтенсивної і може віддавати в шию, область між лопатками або надпліччя.

Якщо пухлина розташовується зліва, то вона викликає, а при компресії або проростанні прикордонного симпатичного стовбура нерідко виявляється синдромом Горнера, що супроводжується почервонінням і ангідрозом половини особи (з боку ураження), опущеними верхньої повіки, міозит і енофтальмом (западением очного яблука в орбіті). У деяких випадках при метастазуючих новоутвореннях з'являються болі в кістках.

Іноді пухлина медиастинального простору може здавлювати стовбури вен та призводити до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, що супроводжується порушенням відтоку крові від верхньої частини тулуба і голови. При такому варіанті з'являються такі симптоми:

відчуття шуму і тяжкості в голові;
болю в грудях;
задишка;
здуття вен в області шиї;
підвищення центрального венозного тиску;
набряклість і синюшність в області обличчя і грудної клітини.

При компресії бронхів з'являються такі ознаки:

кашель;
ускладненість дихання;
стридорозное дихання (гучне і свистяче).

При здавленні стравоходу з'являється дисфагія, а при компресії гортанного нерва - дисфонія.

специфічні симптоми

При деяких новоутвореннях у хворого спостерігаються специфічні симптоми:

при злоякісних лімфомах відчувається свербіж шкіри і з'являється пітливість в нічний час;
при нейробластома і гангліоневроми збільшується вироблення адреналіну і норадреналіну, що призводить до підвищення артеріального тиску, іноді пухлини продукують вазоінтестінальний поліпептид, що провокує діарею;
при фібросаркомах може спостерігатися спонтанна гіпоглікемія (зниження рівня цукру в крові);
при внутрішньо грудний зобі розвивається тиреотоксикоз;
при тимомі з'являються ознаки (у половини пацієнтів).

загальні симптоми

Такі прояви захворювання в більшій мірі властиві для злоякісних новоутворень. Вони виражаються в наступних симптомах:

часта слабкість;
гарячковий стан;
болю в суглобах;
порушення пульсу (бради- або тахікардія);
ознаки.

діагностика

Запідозрити розвиток пухлини середостіння пульмонологи чи торакальні хірурги можуть за наявністю вищеописаних симптомів, але з точністю поставити такий діагноз лікар може тільки на підставі результатів інструментальних методів обстеження. Для уточнення місця локалізації, форм і розмірів новоутворення можуть призначатися такі дослідження:

рентгенографія;
рентгеноскопія грудної клітки;
рентгенографія стравоходу;
поліпозиційної рентгенографія.

Більш точну картину захворювання і ступінь поширеності пухлинного процесу дозволяють отримати:

ПЕТ або ПЕТ-КТ;
МСКТ легких.

При необхідності для виявлення пухлин медиастинального простору можуть застосовуватися деякі ендоскопічні методики обстеження:

бронхоскопія;
відеоторакоскопія;
медіастіноскопії.

При бронхоскопії фахівці можуть виключити наявність пухлини в бронхах і проростання новоутворення в трахею і бронхи. Під час такого дослідження може виконуватися трансбронхиальная або транстрахеального біопсія тканин для подальшого гістологічного аналізу.

При іншому місці локалізації пухлини для забору тканин на аналіз може виконуватися аспирационная пункційна або трансторакальная біопсія, що проводиться під контролем рентгена або УЗД. Найкращим способом взяття тканин биоптата є діагностична торакоскопія або Медіастіноскопії. Такі дослідження дозволяють здійснювати забір матеріалу для дослідження під контролем зору. Іноді для взяття біоптату виконується медіастинотомія. При такому дослідженні лікар може зробити не тільки паркан тканин на аналіз, але і провести ревізію середостіння.

Якщо при обстеженні пацієнта виявляється збільшення надключичних лімфовузлів, то йому призначається прескаленних біопсія. Ця процедура полягає у виконанні висічення прощупується лімфовузлів або ділянки жирової клітковини в зоні кута яремної і підключичної вен.

При ймовірності розвитку лімфоїдної пухлини пацієнту проводиться костномозговая пункція з подальшим мієлограма. А при наявності синдрому верхньої порожнистої вени виконується вимір ЦВД.

лікування

Основний метод лікування пухлини середостіння - видалення її хірургічним шляхом.

Як злоякісні, так і доброякісні пухлини середостіння повинні віддалятися хірургічним шляхом в самі ранні терміни. Такий підхід до їх лікування пояснюється тим фактом, що всі вони несуть високий ризик розвитку компресії навколишніх органів і тканин і малігнізації. Хірургічна операція не призначається тільки пацієнтам із злоякісними новоутвореннями на запущених стадіях.

хірургічне лікування

Вибір способу хірургічного видалення пухлини залежить від її розмірів, типу, місця розташування, наявності інших новоутворень та стану хворого. У деяких випадках і при достатньому оснащенні клініки злоякісна або доброякісна пухлина може віддалятися за допомогою малоінвазивних лапароскопічних або ендоскопічних методик. При неможливості їх застосування хворому проводиться класична хірургічна операція. У таких випадках для доступу до пухлини при її односторонньої локалізації виконується бічна або передньо-бічна торакотомія, а при загрудинном або двосторонньому розміщенні - поздовжня стернотомія.

Хворим з важкими соматичними захворюваннями для видалення новоутворень може рекомендуватися проведення трансторакальной ультразвукової аспірації пухлини. А при злоякісному процесі виконується розширене видалення новоутворення. При запущених стадіях раку проводиться паліативне висічення тканин пухлини для усунення здавлення органів медиастинального простору і полегшення стану пацієнта.

Променева терапія

Необхідність проведення променевої терапії визначається типом новоутворення. Опромінення при лікуванні пухлин середостіння може призначатися як до операції (для зменшення розмірів новоутворення), так і після неї (для знищення всіх, хто лишився після втручання ракових клітин і профілактики рецидивів).

Пухлина середостіння - відносно рідкісна патологія. За даними статистики, освіти цій галузі зустрічаються не більше ніж в 6-7% випадків всіх пухлин людини. Більшість з них - доброякісні, лише п'ята частина має спочатку злоякісний характер.

Серед пацієнтів з новоутвореннями середостіння приблизно однакова кількість чоловіків і жінок, а переважний вік хворих - 20-40 років, тобто страждає найбільш активна і молода частина населення.

З точки зору морфології, пухлини медиастинальной області дуже різноманітні, але майже всі вони, навіть доброякісні за своєю сутністю, потенційно небезпечні з огляду на можливу компресії навколишніх органів. Крім того, особливість локалізації робить їх важко доступними для видалення, тому і представляються вони однією з найбільш складних проблем торакальної хірургії.

Більшість людей, далеких від медицини, мають дуже туманне уявлення про те, що таке середостіння і які органи там знаходяться. Крім серця, в цій області сконцентровані структури дихальної системи, великі судинні стовбури і нерви, лімфатичний апарат грудної клітини, які можуть давати початок всіляким утворень.

Середостіння (медіастінума) - це простір, передню частину якого утворює грудина, передні ділянки ребер, покриті зсередини позадигрудинного фасцією. Заднє середостіння стінка - це передня поверхня хребетного стовпа, предпозвоночной фасція і задні відрізки ребер. Бічні стінки представлені листками плеври, а знизу медіастінальну простір закрито діафрагмою. Верхня частина не має чіткої анатомічної кордону, нею є уявна площина, що йде через верхній кінець грудини.

В межах середостіння розташовуються тимус, верхній відрізок верхньої порожнистої вени, дуга аорти і артеріальні судинні магістралі, що беруть від неї початок, грудної лімфатичний проток, нервові волокна, клітковина, ззаду проходить стравохід, в середній зоні розташовано серце в перикардіальної сумці, зона поділу трахеї на бронхи, пульмональние судини.

У середостінні виділяють верхній, середній і нижній поверхи, а також передню, середню і задню частини. Для аналізу ступеня поширеності пухлини медіастінума умовно ділять на верхню і нижню половини, межа між якими - верхня частина перикарда.

У задньому середостінні притаманний приріст неоплазий з лімфоїдної тканини (), неврогенних пухлин, метастатических раків інших органів. У передній медіастинальної області утворюються, лімфома і тератоідние пухлини, мезенхімоми з сполучнотканинних компонентів, при цьому ризик виникнення злоякісної пухлини неоплазий переднього середостіння вище, ніж інших відділів. В середньому медіастінума утворюються лімфоми, кістозні порожнини бронхогенною і дізембріогенетіческіе генезу, інших раків.

Пухлини верхнього середостіння - це Тімом, лімфоми і внутригрудной зоб, а також. В середньому поверсі знаходять Тімом, бронхогенние кісти, а в нижній медиастинальной області - перикардіальні кісти і жирові новоутворення.

Класифікація неоплазий середостіння

Тканини медіастінума надзвичайно різноманітні, тому пухлини цієї області об'єднує тільки спільність розташування, в іншому вони різноманітні і мають різні джерела розвитку.

Пухлини органів середостіння бувають первинними, тобто спочатку зростаючими з тканин цієї області тіла, а також вторинними - метастатичні вузли раків іншої локалізації.

Первинні медіастинальні неоплазии розрізняють за гістогенезом, тобто тканини, яка стала родоначальником патології:

Неврогенні -, гангліоневрома - ростуть з периферичних нервів і нервових гангліїв;
Мезенхімальні -, фіброма, і т. Д .;
Лімфопроліферативні - хвороба Ходжкіна, лімфома, лімфосаркома;
Дизонтогенетические (утворені при порушенні ембріонального розвитку) - тератоми, хоріонепітеліома;
- неоплазии вилочкової залози.

Медіастинальні новоутворення бувають зрілими і незрілими, при цьому рак середостіння - не зовсім вірна формулювання, з огляду на джерела його походження. Раком називають епітеліальні неоплазии, а в середостінні виявляються освіти соединительнотканного генезу і тератоми. Рак в середостінні можливий, але носити він буде вторинний характер, тобто виникне як результат метастазування карциноми іншого органу.

Тімом - це пухлини вилочкової залози, що вражають людей 30-40 років. Вони складають приблизно п'яту частину всіх середостіння пухлин. Розрізняють злоякісну тімому з високою ступінь інвазії (проростання) оточуючих структур, і доброякісну. Обидва різновиди діагностуються приблизно з однаковою частотою.

Дізембріональние неоплазии - теж не рідкість в медіастінума, до третини всіх тератом мають злоякісний характер. Вони формуються з ембріональних клітин, які залишилися тут з моменту внутріутробного розвитку, і містять в собі компоненти епідермального і сполучнотканинного походження. Зазвичай патологія виявляється у підлітків. Незрілі тератоми ростуть активно, метастазують в легені і лімфатичні вузли.

Улюблена локалізація пухлин нейрогенного походження - нерви заднього середостіння. Носіями можуть стати блукаючий і міжреберні нерви, спинномозкові оболонки, симпатическое сплетіння. Зазвичай ростуть вони, не завдаючи ніякого занепокоєння, але поширення неоплазии в канал спинного мозку може спровокувати компресію нервової тканини і неврологічну симптоматику.

Пухлини мезенхімального походження - найбільш широка група новоутворень, різноманітних за будовою і джерела. Вони можуть розвиватися у всіх відділах медіастінума, але частіше - в передній частині. Ліпоми - доброякісні пухлини з жирової тканини, зазвичай односторонні, можуть розповсюджуватися вгору або вниз по середостіння, проникати з переднього в задній відділ.

ліпоми мають м'яку консистенцію, через що симптоми компресії сусідніх тканин не виникають, а патологія виявляється випадково при обстеженні органів грудної клітини. Злоякісний аналог - ліпосаркома - діагностується в середостінні вкрай рідко.

фіброми утворюються з волокнистої сполучної тканини, довгий час ростуть безсимптомно, а клініку викликають після досягнення великих розмірів. Вони можуть бути множинними, різних форми і розміру, мають соединительнотканную капсулу. Злоякісна фібросаркома росте швидко і провокує утворення випоту в плевральній порожнині.

гемангіоми - пухлини з судин, зустрічаються в медіастінума досить рідко, але вражають зазвичай передній його відділ. Новоутворення з лімфатичних судин - лімфангіоми, гігроми - зазвичай зустрічаються у дітей, утворюють вузли, можуть проростати в шию, викликаючи зсув інших органів. Неускладнені форми протікають безсимптомно.

кіста середостіння - це пухлиноподібний процес, який представляє собою округлу порожнину. Кіста буває вродженою і набутою. Вроджені кісти вважаються наслідком порушення ембріонального розвитку, а джерелом їх може стати тканину бронха, кишечника, перикард і ін. - бронхогенние, ентерогенниє кістозні утворення, тератоми. Вторинні кісти утворюються з лімфатичної системи і тканин, присутніх тут в нормі.

Симптоматика пухлин середостіння

Довгий час пухлина середостіння здатна рости приховано, а ознаки захворювання з'являються пізніше, коли відбувається здавлення навколишніх тканин, проростання їх, починається метастазування. У таких випадках патологія виявляється при обстеженні органів грудної клітини з інших причин.

Розташування, обсяг і ступінь диференціювання пухлини визначають тривалість безсимптомного періоду. Злоякісні новоутворення ростуть швидше, тому клініка з'являється раніше.

До основних ознак пухлин середостіння відносять:

Симптоми здавлення або інвазії неоплазии в навколишні структури;
Загальні зміни;
Специфічні зміни.

Основним проявом патології вважають больовий синдром, який пов'язаний з тиском новоутворення або інвазією його в нервові волокна. Ця ознака характерний не тільки для незрілих, але і для цілком доброякісних пухлинних процесів. Болі турбують на стороні зростання патології, не дуже інтенсивні, що тягнуть, можуть віддавати в плече, шию, межлопаточную область. При лівосторонньої болю вона може дуже нагадувати таку при стенокардії.

Наростання хворобливості в кістках вважають несприятливим симптомом, який з великою часткою ймовірності вказує на можливе метастазування. З цієї ж причини можливі патологічні переломи.

Характерні симптоми з'являються при залученні в пухлинний ріст нервових волокон:

Опущення століття (птоз), западіння очі і розширену зіницю з боку неоплазии, розлад потовиділення, коливання температури шкіри говорять про залучення симпатичного сплетення;
Осиплість голосу (зачеплений гортанний нерв);
Підвищення рівня діафрагми при проростанні діафрагмальних нервів;
Розлади чутливості, парези і паралічі при компресії спинного мозку і його корінців.

Одним із симптомів синдрому компресії вважають звуження венозних магістралей пухлиною, частіше - верхньої порожнистої вени, що супроводжується утрудненням венозного відтоку від тканин верхньої частини тіла і голови. Хворі в цьому випадку скаржаться на шум і відчуття тяжкості в голові, наростаючі при нахилах, хворобливість в грудній клітці, задишку, набряки і цианотичность шкіри обличчя, розширення і переповнення кров'ю шийних вен.

Тиск новоутворення на дихальні шляхи провокує кашель і утруднене дихання, а компресія стравоходу супроводжується дисфагією, коли хворому складно приймати їжу.

Спільними ознаками пухлинного росту є слабкість, зниження працездатності, лихоманка, пітливість, втрата ваги, які говорять про злоякісності патології. Прогресуюче збільшення пухлини викликає інтоксикацію продуктами її метаболізму, з якою пов'язують біль в суглобах, набряки, тахікардію, аритмії.

специфічна симптоматика характерна для певних видів новоутворень середостіння. Наприклад, лімфосаркомі викликають свербіння шкіри, пітливість, а фібросаркоми протікають з епізодами гіпоглікемії. Внутригрудной зоб з підвищеним рівнем гормонів супроводжується ознаками тиреотоксикозу.

Симптоматика кісти середостіння пов'язана з тиском, який вона чинить на сусідні органи, тому прояви будуть залежати від розмірів порожнини. У більшості випадків кісти протікають безсимптомно, не викликаючи у пацієнта ніякого дискомфорту.

При тиску великої кістозної порожнини на медіастінальну вміст може виникнути задишка, кашель, порушення ковтання, відчуття тяжкості і біль в грудній клітці.

Дермоїдна кісти, які є наслідком порушення внутрішньоутробного розвитку, нерідко дають симптоматику кардіальних і судинних розладів: задишка, кашель, болі в серці, почастішання пульсу. При розтині кісти в просвіт бронха з'являється кашель з виділенням мокроти, в якій помітні волосся і жир.

Небезпечними ускладненнями кіст вважаються їх розриви з наростанням пневмотораксу, гидроторакса, освітою свищів в грудні порожнини. Бронхогенние кісти можуть нагноюватися і приводити до кровохаркання при розтині в просвіт бронха.

З новоутвореннями області середостіння частіше стикаються торакальні хірурги та пульмонологи. З огляду на різноманіття симптоматики, діагностика патології середостіння представляє істотні складності. Для підтвердження діагнозу використовуються рентгенографія, МРТ, КТ, а також ендоскопічні процедури (бронхо- і Медіастіноскопії). Остаточно верифікувати діагноз дозволяє біопсія.

Відео: лекція з діагностики пухлин і кіст середостіння

лікування

єдино вірним способом лікування при пухлинах середостіння визнана хірургічна операція.Чим раніше вона буде проведена, тим краще прогноз для пацієнта. При доброякісних утвореннях здійснюють відкрите втручання з повним видаленням вогнища зростання неоплазии. У разі злоякісності процесу показано максимально радикальне видалення, а в залежності від чутливості до інших видів протипухлинного лікування призначається хіміо- і променева терапія, як самостійно, так і в поєднанні з операцією.

При плануванні хірургічного втручання надзвичайно важливо правильно вибрати доступ, при якому хірург отримає найкращий огляд і простір для маніпуляцій. Від радикальності видалення залежить ймовірність рецидиву або прогресування патології.

Радикальне видалення новоутворень медіастинальної області проводиться шляхом торакоскопії або торакотомія - передньо-бічної або бічній. Якщо патологія розташована загрудинное або з обох сторін грудної клітини кращою вважається поздовжнє стернотомія з розтином грудини.

відеоторакоскопія - відносно новий спосіб лікування пухлини середостіння, при якому втручання супроводжується мінімальної операційною травмою, але, в той же час, хірург при цьому має можливість і детально оглянути уражену область, і видалити змінені тканини. Відеоторакоскопія дозволяє досягати високих результатів лікування навіть у пацієнтів з серйозною фоновою патологією і малим функціональним запасом для подальшого відновлення.

При важких супутніх захворюваннях, що ускладнюють проведення операції і наркозу, проводиться паліативне лікування у вигляді видалення пухлини за допомогою ультразвуку Трансторакальна доступом або часткове видалення пухлинних тканин для декомпресії утворень середостіння.

Відео: лекція про хірургії пухлин середостіння

прогноз при медіастинальної пухлинах неоднозначний і залежить від типу і ступеня диференціювання пухлини. При Тімом, кістах, загрудинном зобі, зрілих сполучнотканинних неоплазіях він сприятливий за умови їх своєчасного видалення. Злоякісні пухлини не тільки здавлюють і проростають органи, порушуючи їх функцію, а й активно метастазують, що призводить до наростання ракової інтоксикації, розвитку серйозних ускладнень і загибелі хворого.

Автор вибірково відповідає на адекватні запитання читачів в рамках своєї компетенції і тільки в межах ресурсу ОнкоЛіб.ру. Очні консультації та допомогу в організації лікування в даний момент не виявляються.