Перкусія та пальпація селезінки, діагностичне значення. Перкуссионний метод діагностики селезінки Особливості пальпації як методу діагностики

Селезінка - орган, що розташовується в області лівого підребер'я. Складається селезінка з пульпи, що утримується щільною сполучнотканинною капсулою, від якої всередину пульпи відходять трабекули (тяжі), які зміцнюють м'яку паренхиму.

У відповідність з гістологічним будовою, селезінка має два шари: білий і червоний. В основі червоної пульпи лежать опорні клітини, що переплетені між собою, а в утворених ними осередками містяться клітини, які поглинають пошкоджені еритроцити і чужорідні частинки. Даний шар густо пронизаний мережею дрібних капілярів, через які кров надходить до клітин пульпи.

Біла пульпа являє собою скупчення особливих клітин крові (білих тілець - лейкоцитів) і виглядає немов білі острівці на тлі червоних капілярів. Крім того, в білій пульпі знаходяться і численні лімфатичні дрібні вузлики.

Для діагностики різних патологій органу необхідно знати точні його розміри, які визначаються перкуторно або за допомогою УЗД. Розміри селезінки в нормі і при захворюваннях описані в даній статті.

топографія селезінки

Очеревина покриває орган повністю (крім воріт). Зовнішня площину селезінки прилягає до діафрагми (її реберної частини). Проектується орган на лівому диафрагмально-реберном синусе, між 9-м і 11-м ребрами по пахвовій середньої лінії.

Задня частина селезінки відстоїть на 4-6 см від хребта, на рівневого хребців (грудних). Форма органу овальна або довгаста, може бути широкою і короткою у дітей або вузькою і довгою у дорослих. Селезінка має два полюси: закруглений задній, що звернений до хребта і загострений передній, що спрямований до ребер. Крім того, розрізняють дві поверхні: діафрагмальну (зовнішню) і вісцеральний (внутрішню). На вісцеральної поверхні (по центру) розташовуються ворота органу.

Розміри органу можуть змінюватися при наявності патологій, а також віку пацієнта. Розміри селезінки у дорослої людини (норма): товщина 3-4 см, ширина до 10 см, довжина до 14 см.

Селезінка досить рухома внаслідок того, що вона пов'язана з шлунком і діафрагмою (тобто рухомими органами).

Розташування селезінки щодо інших органів

Селезінка розташована під легким, поруч з лівою ниркою, підшлункової та кишечником (товстим), а також діафрагмою.

Вісцелярна поверхню поцяткована безліччю нерівностей, утворених впливом на неї інших органів. Дані нерівності представляють собою ямки, названі у відповідність з органом, який чинить тиск на селезінку:

увігнутість шлункова;
ямка кишкова;
ямка ниркова.

Крім цього, селезінка тісно пов'язана з іншими органами за допомогою кровоносних судин. Ось чому при наявність патологічних процесів, наприклад, в підшлунковій залозі, що складається з головки, тіла, хвоста, при розмірах, норми у дорослих, селезінка також може збільшуватися.

Близькість інших органів до селезінці визначає правила діагностики, так наприклад, при проведенні УЗД виконується комплексний огляд з визначенням розмірів і стану паренхіми печінки, підшлункової і так далі, а при проведенні первинного огляду, доктор послідовно пальпують кишечник, шлунок, печінку, підшлункову і селезінку, після чого за допомогою перкусії визначає розміри органів для виключення їх збільшення / зменшення.

функції

Основні функції органу наступні:

участь в кровотворенні плода;
фільтраційна функція (клітини селезінки поглинають і розчиняють потрапили в кров бактерії (пневмококи, плазмодії), пошкоджені еритроцити та інші клітини, тобто здійснюють фагоцитоз);
імунна (орган бере участь у формуванні імунітету, виробляючи антибактеріальні клітини);
участь в обмінних процесах (в селезінці накопичується залізо, яке використовується для вироблення гемоглобіну);
орган працює як кров'яний депо, тобто при необхідності кров, запасені в селезінці, надходить в кровотік;
селезінка здатна компенсувати підвищення тиску крові в басейні ворітної вени.

Селезінка - розміри. Норма у дорослих і дітей

Новонароджені: довжина 40мм, ширина 38мм.
Дітки 1-3 роки: довжина 68мм, ширина 50мм.
Малюки 3-7 років: довжина 80мм, ширина 60мм.
Діти 8-12 років: довжина 90мм, ширина 60мм.
Подросткілет: довжина 100мм, ширина 60мм.
Розмір селезінки норма у дорослого в мм: довжина 120, ширина 60.

Селезінковий вена в нормі має діаметр 5-6 (до 9) мм.

Розміри селезінки в нормі у дорослих, площа біля максимального зрізу равнасм.

Обсяги органу визначають відповідно до формули Koga: 7.5 * площа - 77.56.

Нормальні розміри органа

Які розміри селезінки вважаються нормою у дорослих зазначено вище, маса ж здорового органу составляетг (до 250 г). У здорових людей селезінка повністю вкрита нижніми лівими ребрами і промацати її можна лише при значному збільшенні органу, коли його маса зростає до 400 м

У разі незначного збільшення для діагностики патології необхідна спеціалізована апаратура, на якій і проводиться обстеження, наприклад, УЗД.

Верхня межа розміру селезінки (норма у дорослих) при ультразвуковому дослідженні становить 5 * 11 см (відповідно - товщина і довжина). Однак певні за допомогою УЗД розміри слід співвідносити з масою і віком пацієнта.

Діагностика патологій селезінки

Визначити розміри і стан паренхіми органу (і, відповідно, зробити висновок про наявність / відсутність захворювань) дозволяють наступні методи:

перкусія селезінки

Для визначення розмірів органу при первинному огляді застосовують перкусію. Перкусія при цьому повинна бути тихою. Пацієнт розташовується вертикально (руки витягнуті вперед) або горизонтально (на правому боці, з зігнутою в лікті або вільно лежить на грудях лівою рукою, права при цьому знаходиться під головою; ліву ногу розглянутий згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а праву витягує).

Перкуторно межі (розміри) селезінки

Верхня межа: палець-плессіметр розташовується на пахвовій середньої лінії в районі 6-7 міжребер'я і рухається вниз до зміни легеневого звуку тупим.
Нижня межа: палець-плессіметр розміщується по пахвовій середньої лінії, донизу від реберної дуги і переміщується вгору до притуплення звуку.
Передня межа: палець-плессіметр розміщують на черевній передній стінці, вліво від пупка (в районі 10 міжребер'я). Перкутіровать слід до виникнення притуплення. У нормі ця межа розташовується на 1-2 см вліво від пахвовій передній лінії.
Задня межа: плессіметр знаходиться перпендикулярно на 10 ребрі, між пахвовій задньої і лопатки лініями, і проводять перкусію ззаду наперед, поки не з'явиться притуплений звук.

Після цього доктор вимірює відстань між нижньою і верхньою межами органу, тобто його діаметр, що в нормі дорівнює 4-6 см і знаходиться між 9 і 11 ребром. Слідом за цим необхідно визначити відстань між задньою і передньою межами, тобто довжині селезінки (в нормі дорівнює 6-8 см).

Селезінка розміри: норма у дорослих УЗД

Внаслідок того, що найбільш часто патології селезінки проявляються її збільшенням, то головне завдання даного дослідження полягає у визначенні розмірів органу. Під час проведення УЗД визначають товщину, ширину і довжину органу. Так, норма розмірів селезінки у дорослого чоловіка: довжина 12 см, товщина 5 см, ширина 8 см. Однак розміри органу можуть варіюватися в межах 1-2 см, в залежності від конституції, статі і віку пацієнта.

Крім розмірів, сонолог визначає форму органу, яка також може мати деякі відмінності у різних пацієнтів. Якщо незначне збільшення визначається тільки по якомусь одному розміру, то це, як правило, варіант норми. Однак, якщо збільшені 2 або 3 розміру, підозрюють наявність спленомегалії.

Крім того, УЗД показує розташування селезінки щодо інших органів і визначає структуру тканини (тобто наявність / відсутність кіст, новоутворень і так далі) і діаметр судин: селезінкових вени (5-8 мм) і артерії (1-2 мм).

У деяких випадках на УЗД визначають площу косого максимального зрізу органу. Даний показник більш точно відображає ступінь збільшення / зменшення органу. Визначити площу досить просто: найменший розмір селезінки множиться на найбільший. Площа селезінки (розміри норми у дорослих) становить 15.5-23.5 см.

У разі необхідності обчислюють і обсяг органу.

трактування результатів

Відхилення в розмірах (збільшення довжини і ширини) органу вказує на спленомегалию, яка є наслідком різноманітних інфекцій (сепсис, поворотний, висипний, черевний тифи, бруцельоз, малярія), патологіях крові (пурпура тромбоцитопенічна, лейкози, лімфогранулематоз, анемії гемолитические), патологіях печінки (цирози, гепатози), обмінних порушень (амілоїдоз, діабет цукровий), порушень кровообігу (тромбози ворітної або селезінкової вен), патологій селезінки (травми, пухлини, запалення, ехінококоз).

При інфекційних гострих патологіях селезінка набуває досить м'яку консистенцію (частіше при сепсисі). У разі хронічних інфекцій, захворюваннях крові, гіпертензії портальної, новоутвореннях і амілоїдозі, орган ущільнюється. При наявності ехінококозу, кіст, гумм сифилитических, інфаркту селезінки, поверхня органу стає нерівною.

Болючою селезінка буває при інфарктах, запаленнях або тромбозах селезінкової вени.

перкусія селезінки

Може проводитися: або стоячи з піднятими вгору руками, або лежачи на правому боці. Спочатку визначають верхню і нижню межі селезінки. Для цього палець-плессіметр встановлюють в поперечному напрямку на ліву бічну поверхню грудної клітини на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній пахвовій лінії і бути перпендикулярній їй. Ведуть перкусію зверху вниз до переходу ясного легеневого звуку в тупий і роблять позначку з боку ясного звуку. У нормі верхня межа селезінкової тупості розташовується на IX ребрі. Для визначення нижньої межі селезінкової тупості палець-плессіметр розташовують нижче XII ребра і перкутируют по тій же лінії в напрямку знизу вгору до появи тупого звуку. У нормі нижня межа знаходиться на рівні XI ребра. Відстань між отриманими точками характеризує ширину селезінкової тупості і в середньому дорівнює 4 см.

Визначення передньої і задньої межі селезінкової тупості здійснюється за допомогою перкусії по Х ребру. Палець-плессіметр розташовують у краю лівої реберної дуги перпендикулярно цьому ребру і перкутируют до переходу тимпанического звуку в тупий. У нормі передня межа селезінкової тупості не повинна виходити за ліву суглобову лінію (лінія, що з'єднує край XI ребра з місцем з'єднання лівої ключиці з грудиною). Щоб знайти задню кордон селезінкової тупості, палець-плессіметр розташовують перпендикулярно Х ребру між лівими заднійпахвовій і лопатки лініями і перкутируют уздовж цього ребра вперед до появи тупого звуку. Вимірявши відстань між даними точками, отримують довжині селезінки (в середньому 6 см).

Проводять вниз від пупка в положенні лежачи і стоячи і до бічних поверхонь в обох напрямках. У положенні лежачи на спині, палець-плессіметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії так, щоб середня фаланга його лежала на пупку. Перкутируют по пупкової лінії по черзі в напрямку правого і лівого бічних відділів живота до переходу тимпанического звуку в тупий. У нормі з обох сторін межа переходу тимпанического звуку в тупий проходить по передніх пахвових лініях. Більш медіальне розташування кордону свідчить про скупчення вільної рідини в черевної порожнини. При переході хворого у вертикальне положення рідина переміститься в нижню частину черевної порожнини. Тому в бічних областях живота буде визначатися тимпаніт, а перкусія по вертикальних лініях в напрямку зверху вниз в нижній половині живота виявляє область тупого звуку з горизонтальною верхньою межею.

перкусія селезінки

Перкусія селезінки застосовується для визначення її розмірів. Використовується тиха перкусія. Хворий при цьому може знаходитися у вертикальному положенні з витягнутими вперед руками або в горизонтальному, лежачи на правому боці, ліва рука його повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі і вільно лежати на передній поверхні грудей, права рука - під головою, права нога витягнута, ліва нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах.

б - передній і задній кордонів.

Розміри селезінки по Курлову

Для визначення верхньої межі селезінки палець-плессіметр (рис. 64, а) мають у своєму розпорядженні по середній пахвовій лінії в VI-VII межреберье і перкутируют вниз по межреберьям, поки яснийлегеневий звук не зміниться тупим. Відмітка кордону проводиться з боку ясного звуку.

Мал. 64. Перкусія селезінки:

а - положення пальця-плессіметра при визначенні верхньої і нижньої меж селезінки;

б - передній і задній кордонів.

Для встановлення нижньої межі селезінки палець-плессіметр (див. Рис. 64, а) встановлюють також по середній пахвовій лінії, паралельно передбачуваної кордоні, нижче реберної дуги і перкутируют від низу до верху від тимпанического звуку до притуплення. Позначку кордону проводять з боку тимпанического звуку.

Для визначення передньої межі селезінки (рис. 64, б) палець-плессіметр розташовують на передній черевній стінці, Зліва від пупка, паралельно шуканої кордоні (приблизно на рівні X міжребер'я) і перкутируют у напрямку до поперечнику селезінкової тупості до появи притуплення. Позначку ставлять з боку ясного звуку. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передній пахвовій лінії.

Пальпація підшлункової залози.

Підшлункова залоза виявляється пальпаторно тільки при її збільшенні і ущільненні. Пальпацію її (рис. 62) слід проводити натще, при порожньому шлунку. Попередньо необхідно пропальпувати велику кривизну шлунка і поперечно-ободову кишку, щоб виключити можливість прийняти їх за підшлункову залозу і визначити локалізацію останньої. Пальці пальпують правої руки встановлюють горизонтально, паралельно поздовжньої осі підшлункової залози, на 2-3 см вище великої кривизни шлунка. Їх рухами вгору під час вдиху створюють шкірну складку. Потім при кожному видиху пальці поступово занурюються в черевну порожнину до її задньої стінки і зісковзують зверху вниз.

У нормі підшлункова залоза пальпується через шлунок у вигляді м'якого горизонтально розташованого, безболісного, нерухомого, з нечіткими контурами циліндра діаметром 1,5-2 см.

Мал. 62. Пальпація підшлункової залози в положенні хворого на спині і на правому боці.

при хронічних панкреатитах підшлункова залоза збільшується, ущільнюється, стає болючою і тому легко прощупується. При пухлинах, кістах вона також збільшується, стає горбистої, болючою, часто змінює форму живота. Слід зазначити, що легше пальпуються пухлини головки і хвоста підшлункової залози, ніж тіла.

Пальпація жовчного міхура.

Жовчний міхур в нормі не пальпується, так як він м'який і майже не виступає з-під печінки (не більше ніж на 1 см). При збільшенні (водянка, гнійне запалення, наявність каменів і т. Д.) Або потовщенні його стінок він стає доступним пальпації. Однак пальпацію жовчного міхура необхідно проводити у всіх без винятку випадках, оскільки є ряд пальпаторно ознак (хворобливість і ін.), Що вказують на його зміну, навіть якщо він сам не пальпується.

Пальпацію жовчного міхура роблять в області його проекції (точка перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота і реберної дуги або трохи нижче, якщо відзначається збільшення печінки), в тому ж положенні хворого і за тими ж правилами, що і при пальпації печінки.

Збільшений жовчний міхур може пальпувати у вигляді грушоподібної або яйцевидної освіти, характер поверхні якого і консистенція залежать від стану стінки міхура і його вмісту.

У разі закупорки загальної жовчної протоки каменем жовчний міхур порівняно рідко досягає великих розмірів, так як виникає при цьому тривалий уповільнений запальний процес обмежує розтяжність його стінок. Вони стають горбистими і болючими. Аналогічні явища спостерігаються при пухлини жовчного міхура або наявності в ньому каменів.

Промацати міхур у вигляді гладкого еластичного грушоподібної форми тіла можна в разі обтурації виходу з міхура (наприклад, каменем або при емпіємі, при водянці жовчного міхура, здавленні загальної жовчної протоки, наприклад, при раку головки підшлункової залози - симптом Курвуазьє - Герье).

Значно частіше пальпація дозволяє виявити не жовчний міхур, а больові точки і симптоми, характерні для запального процесу в ньому самому або в жовчних ходах. Наприклад, про запальному ураженні жовчного міхура свідчить симптом Ортнера (поява болю при легкому постукуванні ребром долоні по реберної дузі в області його локалізації). В цьому випадку можна виявити і симптоми Захар'їна (різкий біль при постукуванні в області жовчного міхура), Василенко (різкий біль при постукуванні в області жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова - Мерфі (після повільного і глибокого занурення кисті руки в область правого підребер'я на видиху хворому пропонують зробити глибокий вдих; в цей момент виникає або різко посилюється біль).

Мал. 61. Больові точки при захворюваннях жовчних шляхів.

При захворюваннях жовчного міхура болючість виявляється і в інших точках (рис. 61). Нерідко вона відзначається при натисканні праворуч від X-XII грудних хребців, а також при постукуванні ребром кисті або натисканні кілька правіше хребта на рівні IX-XI грудних хребців. Можна також виявити френикус-симптом (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-сосковий м'язи).

Перкуторно жовчний міхур, як правило, також не визначається. Це буває можливо лише при значному збільшенні його (застосовують дуже тиху перкусію).

Перш ніж пальпувати печінку, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не тільки судити про величину печінки, а й визначити, з якого місця слід починати пальпацію. Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває се, то можна визначити дві верхніх межі печінкової тупості: відносну (справжню) і абсолютну. На практиці, як правило, визначають межі абсолютної тупості, верхню і нижню.

При пальпації печінки необхідно дотримуватися певних правил і техніку виконання. Хворий повинен лежати на спині зі злегка піднятою головою і випрямленими або трохи зігнутими в колінних суглобах ногами. Руки його повинні лежати на грудях (для обмеження рухливості грудної клітки на вдиху і розслаблення м'язів живота). Досліджує сідає праворуч від хворого, обличчям до нього, долоню правої руки з трохи зігнутими пальцями кладе плазом на живіт, в області правого підребер'я, на 3-5 см нижче межі печінки, знайденої перкуторно, і лівою рукою охоплює нижній відділ правої половини грудної клітини, причому 4 пальця її розпорядженні ззаду, а великий палець - на реберної дузі (рис. 59, а). Це обмежує рухливість (розширення) грудної клітки під час вдиху і підсилює руху діафрагми донизу. При видиху хворого дослідник поверхневим рухом відтягує шкіру вниз, занурює кінчики пальців правої руки в черевну порожнину і просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, опускаючись, потрапляє в штучний кишеню, обходить пальці і вислизає з-під них. Пальпується рука весь час залишається нерухомою. Якщо нижній край печінки не вдалося прищепити, маніпуляцію повторюють, перемістивши кінчики пальців на 1-2 см вгору. Це роблять до тих пір, піднімаючись все вище, поки не пропальпіруется нижній край печінки або ж права рука не досягне реберної дуги.

Мал. 59. Пальпація печінки:

Пальпація нижнього краю печінки проводиться зазвичай по правій серединно-ключичній лінії або по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота. Однак при необхідності його можна пропальпувати за всіма 5 лініях, починаючи з правої передньої пахвовій і закінчуючи лівої окологрудинной.

При скупченні в черевній порожнині значної кількості рідини пальпація печінки ускладнюється.

У цьому випадку її можна промацати шляхом толчкообразной балотуються пальпації (рис. 59, б). Зімкнутими 2, 3, 4-м пальцями правої руки наносять толчкообразние удари по передній черевній стінці від низу до верху до реберної дуги, поки не виявиться щільне тіло - печінку. При поштовху вона спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім повертається і вдаряється об пальці, т. Е. Стає відчутною (симптом «плаваючою крижинки»).

У нормі печінка пальпується в 88% випадків. Нижній край її знаходиться біля краю реберної дуги, по правій серединно-ключичній лінії. Він м'який, гострий або злегка закруглений, рівний, безболісний, легко підвертається при пальпації.

Розташування печінки нижче краю реберної дуги свідчить про її збільшенні або зміщенні. Вирішити це питання можна лише при визначенні положення її кордонів, що роблять перкуторно.

Якщо розміри печінки не змінюються, то зсув нижньої межі печінкової тупості, що відбувається одночасно з односпрямованим зміщенням її верхньої межі, говорить лише про опускання печінки. При збільшенні ж печінки вниз зміщується тільки нижня її межа. Це спостерігається при застої венозної крові в печінці (застійна печінка), запальних процесах в печінці і жовчних шляхах, при деяких гострих інфекційних хворобах (Дизентерія, черевний тиф, холера, малярія), в початковій стадії цирозу печінки і т. д.

Зсув же тільки нижньої межі печінки вгору може бути викликано зменшенням розмірів печінки (наприклад, в кінцевій стадії портального цирозу її).

Зсув верхньої межі печінки (вгору або вниз) порівняно рідко буває обумовлено поразкою самої печінки (верхня межа може зміщуватися вгору при раку або ехінококозі печінки). Найчастіше це відбувається з інших причин (високе стояння діафрагми при метеоризмі, асциті, вагітності; низька - при емфіземі, пневмоторакс, ентероптозе; відтискування печінки від діафрагми в випадках скупчення газу під діафрагмою). При правостороннем ексудативному плевриті, пневмонії, інфаркті легкого, сморщивании нижньої частки правої легені можливо здається зсув верхньої межі печінкової тупості вгору.

Мал. 60. Нормальні розміри печінки (по Курлову).

У ряді випадків можна пропальпувати не тільки нижній край печінки, але і частина її (пальці ставлять відразу під правої реберної дугою і, легко натискаючи на черевну стінку, ковзають по поверхні печінки). При цьому з'ясовують особливості її поверхні (гладка, рівна, горбиста), консистенції (м'яка, щільна), виявляють наявність хворобливості і т. Д.

Гладка, рівна, м'якувата поверхню печінки з заокругленим краєм, болючість при пальпації спостерігаються при запальних процесах в печінці і жовчних шляхах, а також при гострому застої крові на грунті серцевої недостатності.

Горбиста поверхню, нерівність і ущільнення нижнього краю відзначається при сифілітичному ураженні печінки, ехінококозі. Особливо різка щільність ( «дерев'яна») виявляється при раковому ураженні печінки.

Ущільнення краюпечінки буває при гепатитах, цирозі (відзначається і нерівна поверхня).

Хворобливість печінки при пальпації спостерігається при запальному процесі або розтягуванні її (наприклад, застійна печінка).

Розміри печінки визначають за методом Курлова (рис. 60). Для цього вимірюють відстань між верхньою (знайденої перкуторно) і нижньої (знайденої перкуторно і пальпаторно) межами печінки по правій серединно-ключичній і по передній серединній ліній, а також по лівій реберної дузі (відстань між встановленої точкою по лівій реберної дузі і умовної верхньою межею печінки по передній серединній лінії - косий розмір). Розміри печінки в нормі по серединно-ключичній лінії в середньому складають 9 ± 1-2 см, по передній серединній - 8 ± 1-2 см, по лівій реберної дузі - 7 ± 1-2 см.

Печінка при перкусії дає тупий звук, але оскільки нижній край легені частково прикриває її, то можна визначити дві верхніх межі печінкової тупості: відносну (справжню) і абсолютну. На практиці, як правило, визначають межі абсолютної тупості, верхню і нижню.

При перкусії печінки пацієнт повинен перебувати в горизонтальному положенні. Палець-плессіметр розташовують паралельно шуканої кордоні.

Верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, які використовуються для знаходження нижнього краю легких, але зазвичай обмежуються перкусією по правим окологрудинной, серединно-ключичній і передньої пахвовій лініях. При цьому користуються тихою перкусією. Перкутируют зверху вниз, від ясного звуку до тупого. Знайдену кордон відзначають точками на шкірі по верхньому краю пальця-плессіметра, т. Е. З боку ясного звуку. У нормі верхня межа абсолютної тупості печінки знаходиться на окологрудинной і серединно-ключичній лініях відповідно на верхньому і нижньому краях VI ребра і на передній пахвовій лінії на VII ребрі. Верхня межа відносної тупості лежить на ребро вище. Для її визначення використовують перкусію середньої сили.

Нижню межу абсолютної печінкової тупості визначають по передній пахвовій, серединно-ключичній і окологрудинной лініях справа, по передній серединній лінії, зліва - по окологрудинной. Перкутируют від низу до верху від тимпанического звуку до тупого.

Мал. 58. Перкусія печінки:

а - схема визначення верхньої (1) та нижньої (2) меж абсолютної тупості печінки (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);

б, в - визначення верхньої і нижньої меж печінки по серединно-ключичній лінії;

г, д - визначення нижньої і верхньої меж печінки по серединній лінії;

е - визначення нижньої межі печінки по лівій реберної дузі.

Знайдену кордон відзначають на шкірі точками по нижньому краю пальця-плессіметра, т. Е. З боку тимпаніту.

У здорової людини нормостенического статури нижня межа печінкової тупості на лівій окологрудіннойлінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній - на кордоні між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, на правій окологрудинной - на 1,5- 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, на серединно-ключичній - по нижньому краю правої реберної дуги, на передній пахвовій лінії - по нижньому краю X ребра.

У осіб астенічної статури нижній край печінки розташовується трохи нижче, а гиперстенического - вище, ніж у нормостеников, але це в основному стосується лише кордону, що розташовується по передній серединній лінії. У вертикальному положенні хворого нижній край печінки зміщується вниз на 1-1,5 см.

Межі печінки можна визначати і за методом Курлова. З цією метою по серединно-ключичній лінії справа знаходять верхню межу абсолютної тупості печінки, а також її нижній край (рис. 58, б, в), і по передній серединній лінії визначають нижню межу (рис. 58, а). Верхня межа на цій лінії умовна (встановити її неможливо, так як тут печінку межує з серцем, яке при перкусії також дає тупий звук). Для визначення цієї межі через точку, що знаходиться на серединно-ключичній лінії і відповідає рівню верхньої межі абсолютної печінкової тупості, проводять горизонтальну лінію до перетину її з передньої серединної лінією (рис. 58, д). Місце перетину і буде верхньою межею печінкової тупості по передній серединній лінії.

Потім кордону печінки визначають по лівій реберної дузі. Для цього палець-плессіметр встановлюють перпендикулярно нижньому краю лівої реберної дуги, кілька досередини від передньої пахвовій лінії (рис. 58, е). Перкусію проводять по реберної дузі до появи тупого звуку і ставлять крапку. Це і буде кордоном печінки в області лівої реберної дуги.

Визначити розміри печінки можна лише після пальпації її нижнього краю, що дозволяє уточнити його локалізацію, а також отримати уявлення про його обрисах, формі, консистенції, хворобливості і особливості поверхні самої печінки.

Мал. 64. Перкусія селезінки:

а - положення пальця-плессіметра при визначенні верхньої і нижньої меж селезінки;

б - передній і задній кордонів.

Для визначення передньої межі селезінки (рис. 64, б) палець-плессіметр розташовують на передній черевній стінці, зліва від пупка, паралельно шуканої кордоні (приблизно на рівні X міжребер'я) і перкутируют у напрямку до поперечнику селезінкової тупості до появи притуплення. Позначку ставлять з боку ясного звуку. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передній пахвовій лінії.

Мал. 65. Розміри нормальної селезінки.

Для знаходження задньої кордону селезінки палець-плессіметр (див. Рис. 64, б) встановлюють на X ребрі, перпендикулярно до нього, т. Е. Паралельно шуканої кордоні, між заднійпахвовій і лопатки лініями, і перкутируют ззаду наперед до появи притупленного звуку.

Далі вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, т. Е. Її діаметр, який розташовується між IX і XI ребрами і в нормі становить 4-6 см. Потім вимірюють відстань між передньою і задньою межами селезінки, т. Е. Величину длинника, який в нормі становить 6-8 см (рис. 65).

Збільшення діаметра і длинника селезінкової тупості свідчить про збільшення селезінки. Це може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (Черевний, висипний, поворотний тиф, малярія, бруцельоз, сепсис і ін.), Хворобах кровотворної системи (лейкози, гемолітичні анемії, лимфогрануломатоз, тромбоцитопенічна пурпура та ін.), Хворобах печінки (гепатити, цирози), порушеннях обміну речовин ( цукровий діабет, Амілоїдоз та ін.), Розладах кровообігу (тромбоз селезінкової або ворітної вен), при ураженні селезінки (запальний процес, травматичне ушкодження, пухлина, ехінококоз).

У разі гострих інфекційних захворювань селезінка має досить м'яку консистенцію (особливо при сепсисі). При хронічних інфекційних захворюваннях, хворобах крові, портальної гіпертензії вона ущільнюється, особливо при амілоїдозі, раку. При ехінококозі, кістах, сифілітичних гуммах, інфарктах селезінки поверхню її стає нерівною.

Хворобливість селезінки відзначається при її запаленні, інфаркті, а також при тромбозі селезінкової вени.

Велику підтримку промацуванню при розпізнання різних змін в селезінці надає перкусія; хоча ми в даний час не надаємо в клініці великого значення постукування нормальної селезінки і не покладаємося виключно на результати перкусії, проте заперечувати будь-який сенс її не доводиться, але, звичайно, перкусія тут є більш підсобним методом для пальпації.

Зі сказаного про топографічні відносинах селезінки ясно, що виперкутіровать всю селезінку, на увазі прикриття її товстим краєм лівої легені неможливо і приблизно 1/3 її обсягу, саме та частина, яка лежить близько до хребта, виперкутірована бути не може. Таким чином перкусії піддається тільки та частина, яка прилягає до грудної клітки, пристінковий ділянку.

Так як селезінка прикрита легкими, Ковнутрі і донизу від неї лежить шлунок і ободова кишка, а назад і донизу нирка, то ми в стані надрукована кордон між легкими і селезінкою, селезінкою і шлунком і кишкою; це і складе передневерхнюю і задненижней кордону. Тут треба згадати, що будучи порівняно малим органом за обсягом і лежачи між органами, що містять газ, селезінка при перкусії дає тільки притуплений звук, а не абсолютно тупий.

В силу цих же обставин перкутіровать потрібно слабо. Зазвичай перкусія ведеться при порожньому шлунку і непереполненние товстих кишках в положенні хворого на спині або ж на правому боці, при чому перкусія проводиться зверху вниз по середній пахвовій лінії. Таким чином ми знаходимо верхнепереднюю і ніжнезаднюю межі селезінкової тупості, а передній її край визначається вже перкусією кпереди від знайденої тупості. Я особисто перкутируют селезінку не стільки інакше.

Я йду від краю реберної дуги вкінці по десятому ребру і знайшовши перше надходження в районі l. costoarticularis, на 5-6 сан. від реберного краю, ставлю тут олівцем мітку; потім відійшовши від цієї мітки назад на на 3-4 сан. я перкутируют по лінії, що йде перпендикулярно до десятого ребра, спереду і зверху, вниз і назад. Таким чином встановлюється передня, верхня і нижня межі тупості.

Верхня межа лежить зазвичай на 9-му ребрі там, де легеневий звук переходить в притуплення, а нижня на 11-му ребрі там, де притуплення переходить в тимпанит кишок. Ширина селезінкової притуплення дорівнює приблизно 4-6 сан.

Щоб надрукована всю проекційну фігуру селезінки, Потрібно в області знайденого притуплення перкутіровать по радіусах від периферії до центру, відзначаючи всякий раз місце початку притуплення олівцем. Поєднавши всі відмічені пункти між собою, ми і отримаємо проекційну фігуру селезінкової тупості.

Перкусія нормальної селезінки представляється дуже важким і вкрай неточна, на увазі глибокого положення, малої величини і близького сусідства газо-містять органів. Якщо селезінка збільшується в об'ємі, то постукування стає легше, але в цих випадках її вже можна промацати, і тому перкусія робиться як би зайвою. У таких випадках ми частіше застосовуємо постукування не з метою виперкутіровать проекційну фігуру тупості селезінки, а щоб переконатися, що досліджуваний орган дає тупий звук і, отже, не прикритий кишками.

Отже, в тих випадках, коли селезінка не піддається пальпації, і ми повинні в своїх висновках щодо величини і форми покладатися на дані перкусії ми цього, строго кажучи, зробити неможу, так як постукування дає неточні результати, а в тих випадках, коли селезінка збільшена, воно по суті є зайвим. Тому перкусія селезінки стала застосовуватися в клініці все рідше і рідше.

У таких випадках, коли ми не прощупуємо селезінки, То з метою знаходження її та розпізнавання її топографічних відносин ми все частіше і частіше вдаємося тепер до рентгеноскопії.

ПЕРКУСІЯ СЕЛЕЗІНКИ

Слід пам'ятати, що перкусія селезінки використовується лише для орієнтовного визначення розмірів селезінки. Перкусія селезінки проводиться в положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. При положенні на спині хворий лежить на ліжку на низьку подушку, його руки витягнуті уздовж тулуба. Якщо в положенні на боці, то на правому боці, голова його кілька схилена до грудної клітки, ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва - зігнута в колінному і тазостегновому суглобах (рис. 56 ). Положення хворого на правому боці, довжині селезінкової тупості визначаємо перкусією від l. axillaris posterior уздовж 10 ребра, назустріч з боку живота з переходом на 10 ребро (в нормі нижній край тупості на 3-4 см вище реберної дуги). Діаметр селезінки визначають на середині длинника (в нормі 6 х 4 ± 2 см).

Мал. 56. Визначення перкуторний меж селезінки

Пальпація селезінки

Пальпація селезінки проводиться в положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. При положенні на спині хворий лежить на ліжку на низьку подушку, його руки витягнуті уздовж тулуба. Якщо в положенні на боці, то на правому боці, голова його кілька схилена до грудної клітки, ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва - зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Лікар сидить праворуч від хворого обличчям до нього. Ліва рука лікаря розташовується на лівій половині грудної клітини хворого між VII і Х ребром і кілька здавлює її, обмежуючи її рух при диханні. Права рука лікаря зі злегка зігнутими пальцями розташовується на передньо поверхні черевної стінки хворого у краю реберної дуги. Потім на видиху хворого права рука лікаря злегка натискає черевну стінку, утворюючи кишеню (рис. 57).

Мал. 57. Пальпація селезінки на вдиху

Мал. 58. Пальпація селезінки на вдиху

При пальпації селезінки звертають увагу на її розміри, болючість, щільність, консистенцію, форму, рухливість, визначають наявність вирізок на передньому краї. У нормі селезінка не пальпується.

Збільшена і пальпована селезінка визначається при гепатитах, цирозах печінки, сепсис, хворобах кровотворення.

5.7.ІССЛЕДОВАНІЕ ОРГАНІВ сечовиділення

Пальпація нирок

Пальпуються в положенні хворого лежачи і стоячи з нахиленим вперед тулубом.

Лежачи: ноги хворого злегка зігнуті в колінах, руки вздовж тулуба, лікар сидить праворуч від хворого (рис. 59), пальпація бімануальна.

Ліва рука зі складеними разом пальцями підводиться ззаду під хворого в області 12 ребра, права рука кладеться плазом на область фланки так, що кінці пальців нижче реберної дуги.

1. На вдиху шкірна складка збирається в напрямку вниз.

2. На видиху лікар просуває праву руку до задньої стінки черевної порожнини до появи відчуття дотику рук.

3. На вдиху нирка підійде під пальці правої руки, потім лікар робить ковзне рух пальцями правої руки вниз. Нирка при цьому буде прощупується у вигляді щільного еластичного освіти.

Мал. 59. Пальпація нирок при горизонтальному положенні хворого

У положенні стоячи «блукаюча» або опущена нирка буде прощупується легше. Лікар сидить перед хворим, хворий нахиляється вперед приблизно на 30 градусів, моменти пальпації ті ж (рис. 60).

Мал. 60. Пальпація нирок при вертикальному положенні хворого

Метод поколачивания (рис. 61)

1. Положення хворого стоячи.

2. Лікар правою рукою наносить удари по тильній поверхні лівої руки, накладеної на поперек пацієнта, при цьому пацієнт відчуває біль при перерозтяганні капсули нирки (гострий пієлонефрит, сечокам'яна хвороба).

Мал. 61. Застосування методу поколачивания (прийом Пастернацького)

ЗРАЗОК ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ПО ТЕМІ

«ЗАХВОРЮВАННЯ шлунково-кишкового ТРАКТУ»

I. Паспортна частина

Миколаєва Ірина Андріївна

Вік - 52 роки

Професія - інженер - електронник

Будинок. адреса - м Хабаровськ, вул. Мухіна 7-33.

Діагноз при поступленні: виразкова хвороба. Фаза загострення.

II. скарги

На момент надходження: на сильні, переймоподібні болі в епігастральній ділянці (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головні болі.

III. Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з весни 2007 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці; відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася в міську поліклінніку № 1, де на підставі зробленої ФГС (зі слів хворої) був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, фамосан, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.

У липні 2007 року раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, слабкість. Надійшла в міську лікарню № 3 на обстеження. В результаті проведеної ФГС була вперше виявлена \u200b\u200b(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d \u003d 12 мм, було вироблено УЗД органів черевної порожнини (зі слів хворої) змін не виявлено. Була призначена терапія: дієта № 1, фамотидин, алмагель, в / м солкосерил, в / в алое; відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії настало поліпшення, залишилися ниючі болі в епігастральній ділянці, що виникають через 20 хвилин після прийому їжі.

У січні 2008 р з'явилася нудота, відрижка кислим. Самостійно приймала де-нол і ранітидин, наступило поліпшення.

14 березня 2009 р після сильного стресу (смерть матері) з'явилися сильні, переймоподібні болі в епігастральній ділянці, иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головні болі.

IV. Anamnesis vitae

Народилася в Казахстані, росла і розвивалася відповідно до віку, закінчила 11 класів середньої школи, після школи закінчила ЛІІЖТ.

1. Сімейний анамнез і спадковість.

Живе в сім'ї, має 2 - х дочок (обидві хворіють на гастрит). Спадковість не обтяжена.

2. Професійний анамнез.

Працювала інженером в інституті обчислювальної техніки.

3. Побутовий анамнез:

Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (дотримується дієти).

4. епідеміологічний анамнез: вірусний гепатит, Туберкульоз, малярія, тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

5. Емоційно - нервово психічний анамнез:

Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою.

6. Гінекологічний анамнез: клімакс з 2003 р

7. Перенесені захворювання: Операції: в 1974 р апендектомія; в 1983 р левосторонняя геміструмектомія; після пологів операція відновлення шийки матки; в 1993 р видалення 2-х поліпів шийки матки.

Перебуває на обліку в психоневрологічному диспансері з 1994 р

8. Шкідливі звички : Палить з 20-ти років по 10-15 сигарет в день, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.

9. Гемотрансфузійних анамнез: Гемотрансфузії, ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

10. алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти і лікарські засоби заперечує.

11. Страховий анамнез:

Інвалід II групи з 1994 року.

При діагностиці пацієнтів з підозрами на захворювання органів травної системи проводиться пальпація селезінки. Цей орган розташовується в підребер'ї з лівого боку. Якщо селезінка незначно збільшилася в розмірах, і вона легко непальпується, лікарі призначають ультразвукове дослідження, щоб підтвердити або спростувати попередній діагноз у дітей і дорослих.

Існує безліч методик тактильного обстеження, що не несе явного шкоди пацієнтові.

Зовнішній огляд живота

При появі підозрілих симптомів хворий повинен звернутися до лікаря. Перед проведенням огляду фахівець розпитує хворого і з'ясовує періодичність, інтенсивність і характер болів. Важливо брати до уваги, чи були у пацієнта травми і операції. Після цього починають оглядати живіт. Такий огляд дозволить визначити, чи є блідість шкірних покривів, збільшено чи потовиділення.

поверхнева пальпація

У разі якщо межі органу не відповідають нормі і він збільшився, то це легко визначається під час проведення поверхневій пальпації. Цей вид пальпації ще називають орієнтовним. За допомогою цієї методики можна перевірити м'язовий тонус стінки черевної порожнини у дорослих і дітей, опір м'язів промацуванню, болючі місця, розбіжність м'язів, розташованих навколо пупка, з прямими м'язами. Перед проведенням обстеження хворий повинен лягти на спину, покласти руки вздовж тіла і випрямити ноги. Визначити довжині, діаметр органу також можна за допомогою пальпації. Щоб дізнатися про стан длинника і діаметра, людини оглядають, коли він лежить на спині або на боці.

При цьому важливо, щоб ліжко була не дуже м'якою і з невисоким узголів'ям. Спеціаліст повинен сісти поруч з пацієнтом і повернутися до нього правою стороною (лівші слід сісти з лівого боку від лежачого). Разом з тим потрібно, щоб стілець, на якому сидить лікар, знаходився приблизно на одному рівні з тазостегновим суглобом хворого. У свою чергу, висота сидіння повинна бути однаковою з висотою ліжка. Необхідно, щоб руки фахівця під час пальпації селезінки або печінки були теплими, нігті - коротко обрізаними. Для розігріву кистей лікар може потерти їх або помити теплою водою.

Як правило, черевна порожнина і печінку пальпуються на голодний шлунок. При цьому кишечник повинен бути пустим. При проведенні процедури пацієнту слід дихати ротом, робити глибокі вдихи, Але в той же час не перенапружувати стінку живота. Безпосередньо перед обстеженням печінки або селезінки лікар може покласти руку на черевну порожнину хворого, - це допоможе зменшити напругу м'язів. Одночасно потрібно звернути увагу на те, наскільки рівномірно беруть участь різні відділи черевної порожнини в процесі дихання. Крім цього, слід перевірити, чи вміє пацієнт дихати, задіявши діафрагму: при вдиху долоню фахівця, розташована на передній стінці живота, піднімається, при видиху - опускається.

Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско

Пальпація застосовується при діагностуванні захворювань шлунково-кишкового тракту

Ця методика застосовується для визначення хвороб органів шлунково-кишковий тракт. В ході проведення дослідження пальпації піддаються підшлункова, селезінка. Одну з кишок (сигмовидную) слід промацувати в клубової області з лівого боку, сліпу перевіряють з правого боку, а поперечно-ободову вивчають на пару сантиметрів нижче пупа. Кишки мають щільну консистенцію, вони безболісні, не повинні бурчати. Апендикс під час процедури не прощупується. Кривизну черевної порожнини досліджують при проведенні процедури. Вона має форму складки, її товщина становить 1 сантиметр біля пупа. Мезентеріальні лімфовузли не досліджують під час огляду.

простукування селезінки

В ході обстеження роботи кровотворної системи перкусія селезінки (простукування) не грає важливої \u200b\u200bролі: До неї вдаються тільки для визначення приблизних розмірів печінки і селезінки у дітей і дорослих. Оскільки селезінку оточують порожнисті органи шлунково-кишкового тракту, в яких міститься повітря, при перкусії вони видають гучні звуки. Тому не можна точно встановити розміри і перкуторно межі селезінки за рахунок застосування цього методу. Визначення недуг за допомогою перкусії проводять, коли пацієнт стоїть або лежить на боці. Для досягнення кращого результату краще скористатися методом В. П. Образцова.

Простукування селезінки по М. Г. Курлову

Пацієнту слід лягти на правий бік. Спеціаліст перкутируют вниз по межреберью і ребрах (починають з V). За допомогою перкусії встановлюється верхня межа (в області притуплення). Після цього лікар встановлює палець на аналогічній лінії і перкутируют вгору, тим самим фіксуючи нижні межі. Потім вимірюють проміжок між обома межами. Щоб визначити чи в нормі кордону органу, необхідно знайти X ребро. Для цього необхідно перкутіровать перпендикулярно лінії пупка у напрямку до ребру і вище. Після цього знаходять задню і передню кордону. У свою чергу, обстеження печінки потрібно починати з позначення верхньої межі органу.

Мал. 64. Перкусія селезінки:
а - положення пальця-плессіметра при визначенні верхньої і нижньої меж селезінки;
б - передній і задній кордонів.

Мал. 65. Розміри нормальної селезінки.

Збільшення діаметра і длинника селезінкової тупості свідчить про збільшення селезінки. Це може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (черевний, висипний, поворотний тиф, малярія, бруцельоз, сепсис і ін.), Хворобах кровотворної системи (лейкози, гемолітичні анемії, лимфогрануломатоз, тромбоцитопенічна пурпура та ін.), Хворобах печінки (гепатити, цирози), порушеннях обміну речовин (цукровий діабет, амілоїдоз та ін.), розладах кровообігу (тромбоз селезінкової або ворітної вен), при ураженні селезінки (запальний процес, травматичне ушкодження, пухлина, ехінококоз).

Хворобливість селезінки відзначається при її запаленні, інфаркті, а також при тромбозі селезінкової вени.