ХОЗЛ патанатомія. Хронічна обструктивна хвороба легень

При ХОЗЛ відбувається порушення бронхіальної прохідності і розвиток емфіземи. На початку функціональні порушення виявляються тільки при фізичному навантаженні (гіперсекреціїслизу, дисфункції миготливого апарату), а в міру прогресування хвороби і в спокої (виявляються вентиляційні порушення, легенева гіпертензія і ознаки легеневого серця). Гиперсекреция - результат стимуляції лейкотриенами, протеиназами і нейропептидами збільшеної кількості секретують слиз клітин. Сквамозна метаплазия епітелію призводить до порушення мукоциліарного кліренсу, що сприяє застою слизу в бронхах і розвитку хронічного процесу з розвитком різних мікроорганізмів в бронхах. Імуносупресія, викликана вірусами, сприяє активації бактеріальної флори (Г.Б. Федосєєв, 1998) .У хворих з'являється перші клінічні симптоми - кашель і виділення мокротиння. Пізніше формується порушення бронхіальної прохідності за рахунок 2 компонентів: оборотного і необоротного. Оборотний компонент складають спазм гладкої мускулатури, набряк слизової оболонки бронхів і гіперсекреція слизу, що виникають під впливом великого спектра прозапальних медіаторів, нейтрофілами, Т-лімфоцитами, макрофагами, що виділяються інтерлейкін-8, лейкотриен В4 і інші, здатні пошкоджувати структури легких і підтримувати нейтрофільні запалення легенів . Тривала дія факторів патогенності бактеріальних агентів і лізосомальних гідролаз поліморфно-ядерних лейкоцитів викликає руйнування сполучнотканинної строми легень, а в цих умовах скупчення в слизової і підслизової оболонках бронхів макрофагів і Т-лімфоцитів сприяє фіброгенезу (Г.Б Федосєєв, 1995).

У процесі прогресування хвороби поступово втрачається оборотний компонент. Втратою оборотного компонента бронхіальної обструкції умовно прийнято вважати ситуацію, коли після 3-місячного курсу адекватної терапії у хворого не відбулося поліпшення ОФВ 1 (Є.І. Шмельов, 2006).

Незворотний компонент бронхіальної обструкції відбувається через порушення еластичних властивостей легенів, сприяють формуванню емфіземи легенів. Дисбаланс протеолітичний ферментів антіпротеіназ і оксидативний стрес призводять до порушення еластичної строми альвеол. в результаті формується експіраторний колапс, який веде до спорожнення легенів і пізніше до перерастяжению. Альвеоли поступово збільшуються в обсязі, що призводить до здавлення легеневих капілярів і сусідніх бронхіол. Відбувається інфільтрація запальних клітин на поверхні епітелію бронхів. Слизові залози розширюються, кількість келихоподібних клітин збільшується, що веде до гіперсекреціїслизу. В бронхіальної стінки ремоделирование веде до утворення рубцевої тканини, що є причиною стійкої обструкції дихальних шляхів. Інтиму артерії за рахунок збільшення коллогена і гладком'язових клітин потовщується, необхідний кровотік забезпечується підвищенням тиску в малому колі кровообігу, в результаті чого розвивається легеневе серце, що є закономірним результатом тривалого перебігу ХОЗЛ.

Основні етапи патогенезу ХОЗЛ представлені на рис.1 (Е.І.Шмелев).

Нерідко при ХОЗЛ спостерігається синдром обструктивного апное уві сні, що носить гиповентиляционная характер. Причиною є колапс / обструкція верхніх дихальних шляхів або гиповентиляционная зміни дихання з розвитком нічний гіпоксії, що загрожує життю пацієнта дихальне розлад. Поєднання ХОЗЛ і нічне апное зазвичай сприяє різкого прогресуванню захворювання і обструкції дихальних шляхів, що призводить до ранньої непрацездатності та скорочення тривалості життя. Поєднання бронхіальної обструкції, характерною для ХОЗЛ, з нічним апное, називається синдромом перехрещення (overlap syndrom), при якому максимально виражені порушення газообміну.

Мал. 1. Етапи патогенезу хронічної обструктивної хвороби легень (Шмельов Є.І., 2006).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

У патогенезі ХОЗЛ найбільшу роль відіграють такі процеси:

запальний процес,

дисбаланс протеїназ і антіпротеіназ в легких,

окислювальний стрес.

Хронічне запалення зачіпає всі відділи дихальних шляхів, паренхіму і судини легких. Згодом запальний процес руйнує легені і веде до необоротних патологічних змін. Дисбаланс ферментів і окислювальний стрес можуть бути наслідком запалення, дії навколишнього середовища або генетичних факторів.

У патогенезі ХОЗЛ важливе значення має порушення функціонування місцевої захисної системи легких. Ця система представлена неспецифічними і специфічними механізмами. Дія неспецифічних механізмів захисту, зокрема фагоцитозу, спрямоване проти будь-якого чужорідного агента, в той час як специфічні механізми реалізуються через фактори місцевого імунної відповіді. Виділяють кілька ланок місцевої захисної системи легких:

мукоциліарний апарат - війчасті клітини і реологічні властивості слизу;

гуморальну ланку - імуноглобуліни, лізоцим, лактоферин, антипротеаз, комплемент, інтерферон;

клітинну ланку - альвеолярнімакрофаги (AM), нейтрофіли і лімфоцити, а також бронхоассоціірованная лімфоїдна тканина (БАЛТ).

Провідною ланкою в розвитку захворювання є порушення ескалаторної функції мукоциліарного апарату, що представляє собою основний захисний механізм респіраторного тракту. Відомо, що ефективність очищення бронхів залежить від реологічних властивостей бронхіального секрету, координованої роботи миготливого апарату, скорочення гладкої мускулатури стінок бронхів.

Тривале куріння порушує ескалаторних функцію мукоциліарного апарату. Гиперсекреция слизу (один з найбільш ранніх ознак ХОЗЛ) виникає під дією тютюнового диму і різного роду полютантів. При цьому гіперсекреція поєднується зі зміною реологічних властивостей бронхіального секрету, що стає більш в'язким і щільним внаслідок збільшення сіало, сульфо- і фукомуцінов. В'язке мокротиння, тютюновий дим, поллютанти, вірусні та бактеріальні токсини пригнічують функцію війок і одночасно з цим призводять до порушення функції реснитчатих клітин за рахунок реабсорбції надлишку муцинов з просвіту бронхів.

Зміна вязкоеластіческіх властивостей бронхіального секрету супроводжується й істотними якісними змінами складу останнього: знижується вміст в секреті неспецифічних компонентів місцевого імунітету, володіють противірусною і протимікробну активність - інтерферону, лактоферину і лізоциму. Поряд з цим зменшується вміст секреторного IgA. Все це веде до порушення мукоциліарного транспорту, розвитку мукоцилиарной недостатності, накопичення в просвіті бронхів слизу і подальшого її інфікування мікробної флорою.

Порушення мукоциліарного кліренсу і наявність місцевого імунодефіциту створюють оптимальні умови для колонізації мікроорганізмів. Густа і в'язка бронхіальна слиз зі зниженим бактерицидним потенціалом - хороша живильне середовище для різних мікроорганізмів (віруси, бактерії, гриби). При певних умовах у цих хворих відбувається активація респіраторної інфекції. Це може бути наслідком реактивації аутофлори або результатом суперинфекции пневмотропнимі мікроорганізмами, до яких хворі на ХОЗЛ високочутливі.

Паралельно з порушенням мукоциліарного транспорту в бронхах, формується так званий «оксидативний стрес» (комбінація збільшеною активності оксидантів і зменшеною активності антиоксидантів), який сприяє активації нейтрофілів при запаленні. Активовані нейтрофіли є головним джерелом вільних радикалів кисню (супероксид, перекис водню, гіпохлорная кислота) в дихальних шляхах; крім того, вони мають підвищену активність мієлопероксидази, нейтрофільної еластази циркулюючої крові, у великій кількості концентруються в легких під впливом пускових факторів (тютюновий дим викликає міграцію нейтрофілів в термінальний відділ дихальних шляхів). При ХОЗЛ відбувається збільшення кількості нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів, переважно CD8 +.

Нейтрофіли. У мокроті, бронхоальвеолярному лаваже виявляється підвищена кількість активованих нейтрофілів. Їх роль при ХОЗЛ ще не ясна. У курців без ХОЗЛ також виявляється нейтрофилия мокротиння. При дослідженні індукованої мокроти визначається підвищена концентрація мієлопероксидази і людського нейтрофильного ліпокаїну, що свідчить про активацію нейтрофілів. При загостренні також зростає число нейтрофілів в бронхоальвеолярному лаваже. Нейтрофіли секретують протеїнази: нейтрофільних еластазу, нейтрофільний катепсини G і нейтрофільних протеїназу-3.

Макрофаги виявляються у великих і дрібних бронхах, паренхімілегенів, а також в місцях деструкції альвеолярної стінки при розвитку емфіземи, що виявляється під час гістологічного дослідження мокротиння і лаважу, біопсії бронха і дослідженні індукованої мокроти. Макрофаги виділяють фактор некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкін 8 (ІЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4), що сприяє хемотаксису нейтрофілов.лімфоціти. Клітини CD8 +, які виявляються при біопсії бронхів, виділяють перфорин, гранзім-В і ФНП, ці агенти викликають цитоліз і апоптоз альвеолярних епітеліоцитів.

Еозинофіли. Рівні еозинофільного катіонного пептиду і еозинофільної пероксидази у хворих на ХОЗЛ в індукованої мокротинні підвищені. Це вказує на можливість їх присутності. Це може бути не пов'язане з еозинофілією - збільшення активності нейтрофільної еластази, може обумовлювати дегрануляцию еозинофілів при їх нормальній кількості.

Епітеліальні клітини. Вплив повітряних полютантів, таких як діоксид азоту (NO2), озон (O3), дизельні вихлопні гази на назальні і бронхіальні епітеліоцити, призводить до синтезу і вивільнення запальних медіаторів (ейкозаноїди, цитокіни, [молекули адгезії] та ін). Відбувається порушення регуляції епітеліоцитами функціонування молекул адгезії Е-селектину, що відповідають за залучення до процесу нейтрофілів. При цьому секреція культурою клітин бронхіального епітелію, отримана від хворих на ХОЗЛ в експерименті, виробляє більш низькі кількості запальних медіаторів, (ФНП? Або ІЛ-8), ніж аналогічні культури від некурящих або тих, що палять, але без ХОЗЛ.

Медіатори запалення.

Найбільшу роль при ХОЗЛ грають фактор некрозу пухлини? (ФНП?), Інтерлейкін 8 (ІЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4). Вони здатні руйнувати структуру легких і підтримувати нейтрофільні запалення. Викликане ними пошкодження в подальшому стимулює запалення шляхом викиду хемотактіческіх пептидів з міжклітинної матриксу.

ЛТВ4 - потужний фактор хемотаксису нейтрофілів. Його вміст у мокроті хворих на ХОЗЛ підвищено. Вироблення ЛТВ4 приписують альвеолярним макрофагам.

ІЛ-8 бере участь у виборчому залученні нейтрофілів і, можливо, синтезується макрофагами, нейтрофілами і епітеліоцитами. Присутній в високих концентраціях в індукованої мокротинні і лаваже у хворих на ХОЗЛ.

ФНП активує ядерний фактор-кВ фактора транскрипції (NF-кB), який, в свою чергу, активує ген IL-8 епітеліоцитів і макрофагів. ФНП визначається в високих концентраціях у мокротинні, а також в біоптатах бронхів у пацієнтів ХОЗЛ. У хворих з вираженою втратою ваги рівень сироваткового ФНП підвищений, що говорить про можливість участі фактора в розвитку кахексії.

Патофізіологічні зміни при ХОЗЛ включають такі патологічні зміни:

-гіперсекреція слизу,
-дісфункція війок,
-бронхіальна обструкція,
-гіперінфляція легких,
-деструкція паренхіми і емфізема легенів,
-розлади газообміну,
-легочная гіпертензія,
-легочное серце.

Бронхіальна обструкція у хворих на ХОЗЛ формується за рахунок оборотного і необоротного компонентів. Оборотний компонент формується в результаті спазму гладкої мускулатури, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції слизу, що виникають під впливом виділення великого спектра протизапальних медіаторів (ІЛ-8, фактор некрозу пухлини, нейтрофільні протеази і вільні радикали). Незворотний компонент бронхіальної обструкції визначається розвивається емфіземою, гіперплазію епітелію, гіпертрофією гладком'язових клітин і перибронхіальну фіброзом. Через порушення еластичних властивостей легенів змінюється механіка дихання і формується експіраторний колапс, який є найважливішою причиною необоротної бронхіальної обструкції. Перібронхіальний фіброз - наслідок хронічного запалення; впливає на формування необоротного компонента менше, ніж емфізема. Розвиток емфіземи приводить до редукції судинної мережі в ділянках легеневої тканини, не здатних до газообміну. В результаті цього кровотік перерозподіляється в збережених ділянках легеневої тканини, виникають виражені вентиляційно-перфузійні порушення. Нерівномірність вентиляційно-перфузійних відносин є одним з важливих елементів патогенезу ХОЗЛ. Перфузія погано вентильованих зон веде до зниження артеріальної оксигенації, надлишкова вентиляція недостатньо перфузіруемих зон призводить до зростання вентиляції мертвого простору і затримці виділення С02. Хронічна гіпоксія веде до компенсаторного еритроцитозу - вторинної поліцитемії з відповідним підвищенням в'язкості крові і порушенням мікроциркуляції, які посилюють вентиляційно-перфузійні невідповідності. Важливим компонентом патогенезу ХОЗЛ є стомлення дихальної мускулатури, що в свою чергу знижує роботу дихання і посилює вентиляційні порушення. Таким чином, з огляду на нерівномірність вентиляції і порушення вентиляційно-перфузійних відносин розвивається артеріальна гіпоксія. Результатом ХОЗЛ стає розвиток прекапілярні легеневої гіпертензії, зумовленої вазоконстрикцией дрібних легеневих артеріол і альвеолярних судин в результаті альвеолярної гіпоксії. Поступово розвивається гіпертрофія правого шлуночка серця. Формується синдром хронічного легеневого серця; при декомпенсації він проявляється спочатку скороминущої, а потім стійкою правошлуночкової недостатністю.

Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ

ГОУ ДПО "Інститут удосконалення лікарів"

Кафедра загальної лікарської практики

Зав. кафедри д.м.н., професор Артем'єва Є.Г.

«Хронічна обструктивна хвороба легень»

Виконала: лікар - інтерн Клячкіна Марія Володимирівна

Перевірила: д.м.н., професор Артем'єва Олена Геннадіївна

Чебоксари, 2011 р

1.визначення

.Епідеміологія

.Етіологія

.патогенез

.Патоморфологія

.клінічна картина

.Класифікація

.діагностика

.Лікування і профілактика

.реабілітаційні заходи

.прогноз

Список використаної літератури

1. визначення

За останні 15-20 років відзначено значне зростання захворюваності хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) в різних країнах світу. У вересні 2000 р на черговому конгресі Європейського респіраторного товариства був оприлюднений проект документа під назвою GOLD (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease) - результат діяльності експертів ВООЗ з проблеми ХОЗЛ, неодноразово переглядалася в наступні роки. ХОЗЛ визначається в ньому як «... захворювання, що характеризується частково незворотнім обмеженням повітряного потоку. Обмеження повітряного потоку, як правило, носить неухильно прогресуючий характер і викликано аномальної запальної реакцією легеневої тканини на подразнення різними патогенними частками і газами »(GOLD-2006). Відповідно до GOLD-2007 основними діагностичними критеріями ХОЗЛ є клінічні (кашель, виділення мокротиння, задишка), анамнестичні (наявність факторів ризику) та функціональні (постбронходілатаціонний ОФВ1 менше 80% від належного в поєднанні зі ставленням ОФВ1 / ЖЕЛ менше 70%). Термін «ХОЗЛ» в даний час включає хронічний обструктивний бронхіт, хронічний гнійний обструктивний бронхіт, емфізему легенів (вторинну, що виникла як морфологічна зміна в легких в результаті тривалої бронхіальної обструкції), пневмосклероз, легеневу гіпертензію, хронічне легеневе серце. Кожне з цих понять відображає особливості морфологічних і функціональних змін на різних стадіях ХОЗЛ. Захворювання є актуальною проблемою, так як наслідками захворювання є обмеження фізичної працездатності і інвалідизація пацієнтів.

2. Епідеміологія

У Росії за результатами підрахунків з використанням епідеміологічних маркерів імовірно близько 11 млн. Хворих, а за офіційною медичною статистикою - близько 1 млн. Це різночитання пов'язано з тим, що захворювання діагностується в пізніх стадіях, коли лікування не дозволяє загальмувати неухильно прогресуючий патологічний процес. Цим пояснюється висока смертність хворих на ХОЗЛ. За даними Європейського респіраторного товариства тільки 25% випадків захворювання діагностується своєчасно. В останні рокивідзначається світова тенденція до збільшення захворюваності: з 1990 року по 1997 рік її значення збільшилося на 25% у чоловіків і 69% у жінок.

обструктивний легке глюкокортикоид протеїназ

3. Етіологія

Європейське респіраторне суспільство наводить таку класифікацію чинників ризику в залежності від їх значимості:

Імовірність значення факторовВнешніе факториВнутренніе факториУстановленнаяКуреніе Професійні шкідливості (кадмій, кремній) Дефіцит α1- антітріпсінаВисокаяЗагрязненіе навколишнього повітря (SO2, NO2, O3) Професійні шкідливості Низьке соціально-економічне становище Пасивне куріння в дитячому возрастеНедоношенность Високий рівень IgE Бронхіальна гіперреактивність Сімейний характер заболеваніяВозможнаяАденовірусная інфекція Дефіцит вітаміну CГенетіческая схильність (група крові A (II), відсутність IgA)

Головний фактор ризику (80-90% випадків) - куріння. Показники смертності від ХОЗЛ серед курців максимальні, у них швидше розвивається обструкція дихальних шляхів і задишка. Однак випадки виникнення та прогресування ХОЗЛ відзначаються і у некурящих осіб. Задишка з'являється приблизно до 40 років у курців, і на 13-15 років пізніше у некурящих. Згідно зі світовою статистикою (ВООЗ), Російська Федерація знаходиться на 4-му місці в світі за кількістю викурених сигарет (після Китаю, США і Японії). Поширеність тютюнопаління серед жителів Росії досить висока, а в останні 15 років став відзначатися зростання цього показника.

Індекс кращого людини (ІКЧ) - основний показник, який використовується для розрахунку частоти тютюнопаління. Обчислюється він у такий спосіб: кількість викурених в день сигарет х число місяців в році, які людина курив (як правило, 12). Є дані, в тому числі вітчизняної медицини, що дозволяють використовувати даний показник для оцінки ймовірності розвитку ХОЗЛ.

* ІКЧ> 120 - куріння призводить до хронічного обструктивного бронхіту.

* ІКЧ> 160 - куріння становить ризик щодо ХОЗЛ.

* ІКЧ> 240 - куріння неминуче веде до розвитку ХОЗЛ.

ІКЧ також опосередковано залежить від стажу куріння, при цьому зоною, що завдає гарантований шкоди організму, вважається ІКЧ в діапазоні від 60 до 720.

Професійні фактори.

Найбільш шкідливі професійні чинники - пилу, що містять кадмій і кремній. На першому місці по розвитку ХОЗЛ варто гірничодобувна промисловість. Професії підвищеного ризику: шахтарі, будівельники, які контактують з цементом, робочі металургійної (за рахунок випарів розплавлених металів) і целюлозно-паперової промисловості, залізничники, робітники, зайняті переробкою зерна, бавовни. У Росії, серед вугільників є велика кількість осіб із захворюваннями легенів пилової етіології, в тому числі і з пиловим бронхітом. Куріння підсилює несприятливу дію пилу.

спадкова схильність

На користь ролі спадковості вказує факт, що далеко не всі курці з великим стажем стають хворими на ХОЗЛ. Найбільш вивченим генетичним фактором ризику є рідкісна спадкова недостатність α1- антитрипсина (А1АТ), який пригнічує серинові протеїнази в системному кровотоці. У США серед хворих ХНЗЛ вроджений дефіцит А1АТ виявлявся менше, ніж в 1% випадків.

4. патогенез

У патогенезі ХОЗЛ найбільшу роль відіграють такі процеси:

Запальний процес,

Дисбаланс протеїназ і антіпротеіназ в легких,

Окислювальний стрес.

мукоциліарний апарат - війчасті клітини і реологічні властивості слизу;

гуморальну ланку - імуноглобуліни, лізоцим, лактоферин, антипротеаз, комплемент, інтерферон;

Макрофаги виявляються у великих і дрібних бронхах, паренхімілегенів, а також в місцях деструкції альвеолярної стінки при розвитку емфіземи, що виявляється під час гістологічного дослідження мокротиння і лаважу, біопсії бронха і дослідженні індукованої мокроти. Макрофаги виділяють фактор некрозу пухлини α ( ФНО- α), інтерлейкін 8 (ІЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4), що сприяє хемотаксису нейтрофілов.лімфоціти. Клітини CD8 +, які виявляються при біопсії бронхів, виділяють перфорин, гранзім-В і ФНО- α, ці агенти викликають цитоліз і апоптоз альвеолярних епітеліоцитів.

Епітеліальні клітини. Вплив повітряних полютантів, таких як діоксид азоту (NO2), озон (O3), дизельні вихлопні гази на назальні і бронхіальні епітеліоцити, призводить до синтезу і вивільнення запальних медіаторів (ейкозаноїди, цитокіни, [молекули адгезії] та ін). Відбувається порушення регуляції епітеліоцитами функціонування молекул адгезії Е-селектину, що відповідають за залучення до процесу нейтрофілів. При цьому секреція культурою клітин бронхіального епітелію, отримана від хворих на ХОЗЛ в експерименті, виробляє більш низькі кількості запальних медіаторів, (ФНО- α або ІЛ-8), ніж аналогічні культури від некурящих або тих, що палять, але без ХОЗЛ.

Медіатори запалення.

Найбільшу роль при ХОЗЛ грають фактор некрозу пухлини α ( ФНО- α), інтерлейкін 8 (ІЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4). Вони здатні руйнувати структуру легких і підтримувати нейтрофільні запалення. Викликане ними пошкодження в подальшому стимулює запалення шляхом викиду хемотактіческіх пептидів з міжклітинної матриксу.

ФНО- α активує ядерний фактор-кВ фактора транскрипції (NF-кB), який, в свою чергу, активує ген IL-8 епітеліоцитів і макрофагів. ФНО- α визначається в високих концентраціях у мокротинні, а також в біоптатах бронхів у пацієнтів ХОЗЛ. У хворих з вираженою втратою ваги рівень сироваткового ФНО- α підвищений, що говорить про можливість участі фактора в розвитку кахексії.

У запаленні при ХОЗЛ беруть участь і інші агенти. Нижче представлені деякі з них:

МедіаторСокращ.ФункціяІсследуемий матеріалв якої групи підвищений вміст в досліджуваному матеріалеКонтрольная группаМакрофагальний хемотактіческій протеїн-1MCP-1Прівлеченіе моноцитів, рекрутування макрофаговБронхоальвеол. лаважБольние ХОЗЛ, курільщікіНекурящіе, колишні курільщікіМакрофагальний запальний протеїн-1 βMIP-1β Залучення моноцитів, T-лімфоцітовБронхоальвеол. лаважБольние ХОБЛНекурящіе, курці, колишні курільщікіМакрофагальний запальний протеїн-1 αMIP-1α Залучення моноцитів, T-лімфоцітовЕкспрессія в епітеліоцітахБольние ХОБЛКурільщікіГранулоціт-макрофагальний колонії стимулюючий факторGM-CSFСтімулірует активність нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів і макрофаговБронхоальв. лаважБольние ХОЗЛ, зміст підвищується при обостренііТрансформір. фактор росту- βTGF-β Пригнічує активність природних кілерів, знижує проліферацію В-і Т-лімфоцітовЕкспрессія в епітеліоцитах, еозинофілів, фібробластахБольние ХОБЛЕндотелін-1ET-1Суженіе сосудовІндуціров. мокротаБольние ХОЗЛ

Патофізіологічні зміни при ХОЗЛ включають такі патологічні зміни:

ü гіперсекреція слизу,

ü дисфункція війок,

ü гіперінфляція легких,

ü деструкція паренхіми і емфізема легенів,

ü розлади газообміну,

ü легенева гіпертензія,

ü легеневе серце.

5. Патоморфологія

В основі лежить запальний процес, який стосується усі структури легеневої тканини: бронхи, бронхіоли, альвеоли, легеневі судини.

Морфологічні зміни характеризуються метаплазією епітелію, загибеллю війок епітелію, гіпертрофією підслизових залоз, які секретують слиз, проліферацією гладкої мускулатури в стінці дихальних шляхів. Все це призводить до гіперсекреції слизу, появи мокротиння, порушення дренажної функції бронхів. Відбувається звуження бронхів в результаті фіброзу. Пошкодження паренхіми легких характеризуються розвитком центролобулярной емфіземи, змінами альвеолярно-капілярної мембрани і порушеннями дифузійної здатності, що приводить до розвитку гіпоксемії.

Дисфункція дихальних м'язів і альвеолярна гіповентиляція призводять до хронічної гіперкапнії, спазму судин, ремоделированию артерій легенів з потовщенням судинної стінки і зменшенням просвіту судин. Легенева гіпертензія і пошкодження судин призводять до формування легеневого серця. Прогресуючі морфологічні зміни легень і пов'язані порушення дихальних функцій призводять до розвитку кашлю, гіперсекреції мокротиння, дихальної недостатності.

6. клінічна картина

Кашель - найбільш ранній симптом хвороби. Він часто недооцінюється пацієнтами, будучи очікуваним при палінні і впливі поллютантов. На перших стадіях захворювання він з'являється епізодично, але пізніше виникає щодня, зрідка - з'являється тільки ночами. Поза загостренням кашель, як правило, не супроводжується відділенням мокротиння. Іноді кашель відсутній при наявності спирометрических підтверджень бронхіальної обструкції.

Мокрота - відносно ранній симптом захворювання. У початкових стадіях вона виділяється в невеликій кількості, як правило, вранці, і має слизовий характер. Гнійна, рясна мокрота - ознака загострення захворювання.

Задишка виникає приблизно на 10 років пізніше кашлю і відзначається спочатку тільки при значній і інтенсивному фізичному навантаженні, посилюючись при респіраторних інфекціях. Задишка частіше змішаного типу, рідше зустрічається експіраторная. На більш пізніх стадіях задишка варіює від відчуття браку повітря при звичайних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності, і з часом стає більш вираженою. Вона є частою причиноюзвернення до лікаря.

Для оцінки ступеня вираженості задишки запропонована шкала задишки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale - модифікація шкали Флетчера:

Шкала задишки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

степеньТяжестьОпісаніе0НетОдишка тільки при дуже інтенсивної нагрузке1ЛегкаяОдишка при швидкій ходьбі, невеликому под'еме2СредняяОдишка змушує йти повільніше, ніж люди того ж возраста3ТяжелаяОдишка змушує зупинятися при ходьбі приблизно через кожні 100 метров4Очень тяжелаяОдишка не дозволяє вийти за межі будинку або з'являється при переодяганні

Клінічні форми. При обстеженні ХОЗЛ на далеко зайшла стадії захворювання виявляються 2 типу клінічної картини: емфізематозний і Бронхітіческій. Основні відмінності представлені в таблиці:

Клінічні варіанти ХОЗЛ.

ПрізнакБронхітіческій тіпЕмфізематозний тіпСоотношеніе кашлю і одишкіпревалірует кашельпревалірует одишкаОбструкція бронховвираженаМенее вираженаГіпервентіляція легкіхвиражена слабовиражени сільноЦіаноздіффузний сінійрозово-серийЛегочное Сердцев ранньому віці літньому возрастеПоліцітеміячастоочень редкоКахексіяне характерначастоЛетальний ісходв молоді годиВ літньому віці

Емфізематозний форму ХОЗЛ пов'язують переважно з панацинарною емфіземою. Таких хворих образно називають «рожевими пихтельщіков», оскільки для подолання передчасно наступаючого експіраторного колапсу бронхів видих проводиться через складені в трубочку губи і супроводжується своєрідним пихтінням. В клінічній картиніпревалює задишка в спокої внаслідок зменшення поверхні легенів для дифузії газів. Такі хворі зазвичай худі, кашель у них частіше сухий або з невеликою кількістю густий і в'язкої мокроти. Колір обличчя рожевий, т. К. Достатня оксигенація крові підтримується максимально можливим збільшенням вентиляції. Межа вентиляції досягається вже в стані спокою, і хворі дуже погано переносять фізичне навантаження. Легенева гіпертензія помірно виражена, т. К. Редукція артеріального русла, викликана атрофією міжальвеолярних перегородок, не досягає значних величин. Таким чином, емфізематозний тип ХОЗЛхарактеризується переважним розвитком дихальної недостатності.

При бронхітіческіе формі ХОЗЛ спостерігається постійна гіперсекреція, що викликає збільшення опору на вдиху і на видиху, що сприяє суттєвого порушення вентиляції. У свою чергу різке зменшення вентиляції призводить до значного зменшення вмісту в альвеолах, подальшого порушення перфузійному-дифузійних співвідношень і шунтуванню крові. Це і обумовлює характерний синій відтінок дифузного ціанозу у хворих даної категорії. Такі хворі гладкі, в клінічній картині переважає кашель з рясним виділенням мокроти. Дифузний пневмосклероз і облітерація просвіту кровоносних судин, значна гіпоксемія, еритроцитоз, стійка легенева гіпертензія ведуть до швидкого розвитку легеневого серця і його декомпенсації. Найчастіше наведені типи поєднуються в одного і того ж хворого, проте нерідко можна відзначити переважання емфізематозного або бронхітіческіе компонента.

Фаза захворювання.

Загострення ХОЗЛ - погіршення самопочуття протягом не менше двох днів підряд, що виникає гостро. Для загострення характерно посилення кашлю, збільшення кількості і складу відокремлюваного мокротиння, посилення задишки. Під час загострення модифікується терапія і додаються інші ліки. Нижче наведені критерії деяких робочих груп:

Критерії загострення ХОЗЛ

Критерії Anthonisen et al., 1987 годКрітеріі BTS (Британське Торакальне Спільнота), 1997. годКрітеріі робочої групи, 2000. годБольшіе критерії Посилення задишки Збільшення кількості мокротиння Посилення «гнойності» мокротиння Малі критерії Інфекція верхніх дихальних шляхів Лихоманка Свистяче дихання Посилення кашлю Почастішання ЧСС або ЧДД на 20 % і болееУвеліченіе кількості мокротиння Посилення «гнойності» мокротиння Посилення задишки Свистяче дихання Заложенность в грудній клітці Затримка жідкостіРеспіраторние ознаки Посилення задишки Збільшення кількості і «гнойності» мокротиння Посилення кашлю Часте поверхневе дихання Системні ознаки Підвищення температури тіла Почастішання ЧСС Порушення свідомості

Загострення діагностується на основі сукупності критеріїв. Anthonisen et al. виділяють також 3 типи загострення ХОЗЛ:

ü загострення I типу - поєднання всіх трьох великих критеріїв;

ü загострення II типу - наявність двох з трьох великих критеріїв;

ü загострення III типу - поєднання одного великого критерію з одним або декількома малими критеріями.

Ускладнення ХОЗЛ:

ü гостра або хронічна дихальна недостатність;

ü вторинна поліцитемія;

ü хронічне легеневе серце;

ü застійна серцева недостатність;

ü пневмонія;

ü спонтанний пневмоторакс;

ü пневмомедиастинум.

формулювання діагнозу

Згідно з міжнародною програмою GOLD (2003), у хворих на ХОЗЛ потрібно вказувати фазу хвороби і ступінь тяжкості захворювання, варіант перебігу, стан хворого (загострення або ремісія), а потім перераховувати ускладнення, що виникли в ході розвитку захворювання.

Приклад формулювання діагнозу:

ХОЗЛ, переважно Бронхітіческій тип, стадія IV, вкрай важкий перебіг, загострення, хронічний гнійний бронхіт, загострення. Хронічне декомпенсированное легеневе серце, Н III, ДН III.

7. Класифікація

Стратифікація тяжкості (стадія)

В основі стратифікації два критерії: клінічний, що включає кашель, утворення мокротиння і задишку, і функціональний, що враховує ступінь незворотності обструкції дихальних шляхів. Також раніше розрізняли ризик розвитку ХОЗЛ як стадію 0 захворювання, але в останніх текстах GOLD відмовилися від такої категорії, так як недостатньо доказів, що пацієнти, які мають «ризик розвитку хвороби» (хронічний кашель, утворення мокротиння при нормальних показникахфункції зовнішнього дихання), обов'язково розвивається стадія I ХОЗЛ. Наведені значення ОФВ1 є постбронходілатаціоннимі, тобто ступінь тяжкості оцінюється за показниками бронхіальної прохідності після інгаляції бронходилататора:

Стадія I. Легка

ü ОФВ1 більше 80% від належного

ü Наявність або відсутність хронічних симптомів(Кашель, мокрота)

ОФВ1 залишається в межах середньостатистичної норми, а відношення ОФВ1 до ФЖЕЛ стає нижче 70% від належної величини. Цей показник відображає ранній прояв бронхіальної обструкції, що виявляється методом спірометрії. Він характеризує зміну структури видиху, тобто за 1-ю секунду форсованого видиху пацієнт видихає показник середньостатистичної норми, однак по відношенню до ФЖЕЛ цей відсоток знижується до 70 від норми, що виявляє індивідуальне порушення функції зовнішнього дихання.

Стадія II. Середня

ü ОФВ1 / ФЖЕЛ менш 70% від належного

ü ОФВ1 менше 80% від належного

Ця стадія, при якій пацієнти звертаються за медичною допомогоюв зв'язку з задишкою або загостренням захворювання, характеризується збільшенням обструктивних порушень (ОФВ1 становить 50-80% від належних величин). Відзначається посилення симптомів захворювання і задишки, що з'являється при фізичному навантаженні.

Стадія III. важка

ü ОФВ1 / ФЖЕЛ менш 70% від належного

ü ОФВ1 менше 50% від належного

ü Наявність або відсутність хронічних симптомів (кашель, мокрота, задишка)

Характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку (ОФВ1 становить 30-50% від належних величин), наростанням задишки, частими загостреннями.

Стадія IV. Вкрай-важка

ü ОФВ1 / ФЖЕЛ менш 70% від належного

ü ОФВ1 менше 30% від належного або менше 50% в поєднанні з хронічною дихальною недостатністю

На цій стадії якість життя помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідизуюче перебіг. Характеризується вкрай важкої бронхіальної обструкцією (ОФВ1< 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).

ХОЗЛ виникає, протікає і прогресує задовго до появи значимих функціональних порушень, які визначаються інструментально. За цей час запалення в бронхах призводить до грубих незворотних морфологічних змін, тому дана стратифікація не вирішує питання про ранню діагностику і терміни початку лікування.

8. діагностика

Діагностика ХОЗЛ заснована на анамнестичних даних, клінічних проявах і результатах дослідження вентиляційної функції легень. Захворювання зазвичай розвивається в середньому віці і повільно прогресує. Факторами ризику є звичка до паління, професійні шкідливості, атмосферні забруднення, дим від домашніх опалювальних приладів, кухонний чад, хімічні подразнюючі речовини. Основними клінічними проявами є кашель з мокротою і задишка. Кашель і відділення мізерної мокротиння можуть відзначатися тільки в ранкові години. Зазвичай кашель відзначається протягом усього дня, рідше тільки в нічний час. Кількість мокротиння зазвичай невелика, поза загострень вона слизова, нерідко виділення мокротиння відбувається після тривалого кашлю. Задишка зазвичай з часом прогресує. Вона посилюється при фізичному навантаженні, у вологу погоду, при загостреннях. При огляді пацієнта вислуховуються розсіяні сухі хрипи різного тембру. Іноді аускультативні феномени в легенях не визначаються і для їх виявлення необхідно запропонувати пацієнтові зробити форсований видих. У пізніх стадіях ХОЗЛ є в наявності клінічні ознаки емфіземи легенів (збільшений передньозадній розмір грудної клітини, Розширені міжреберні проміжки, коробковий звук при перкусії). При розвитку хронічної дихальної недостатності і легеневої гіпертензії відзначаються "теплий" акроціаноз, набряклі шийні вени. Золотим діагностичним стандартом є виявлення частково незворотною бронхіальної обструкції при дослідженні вентиляційної функції легень. Обсяг форсованого видиху в першу секунду (ОФВ1) знижений і зменшується в міру прогресування захворювання. Для оцінки оборотності обструктивних порушень вентиляції проводять фармакологічну пробу. Початкове значення ОФВ1 порівнюється з тим же параметром через 30-45 хв після інгаляції симпатоміметика (400 мкг) або холінолітики (80 мкг), або комбінації бронхолітиків різного механізму дії. Приріст ОФВ більш ніж на 15-12% або на 200 мл і більше свідчить про оборотності бронхіальної обструкції. при бронхіальній астмізвичайні високі прирости повітряних обсягів, а при ХОЗЛ вони мінімальні. Ця проба входить в критерії диференціальної діагностики ХОЗЛ.

9. Лікування і профілактика

Цілі лікування ХОЗЛ наступні:

ü попередження погіршення перебігу хвороби,

ü поліпшення переносимості фізичного навантаження,

ü попередження і терапія ускладнень,

ü попередження і терапія загострень,

ü зниження смертності.

Профілактичні заходи.

.Відмова від куріння

Встановлено, що відмова від куріння дозволяє сповільнити наростання бронхіальної обструкції. Тому лікування тютюнової залежностіактуально для всіх пацієнтів, які страждають на ХОЗЛ. Найбільш ефективні в цьому випадку бесіди медичного персоналу (індивідуальні та групові) і фармакотерапія. Існують три програми лікування тютюнової залежності: коротка (1-3 міс), тривала (6-12 міс) і програма зниження інтенсивності куріння.

призначати лікувальні препаратирекомендується щодо хворих, з якими бесіди лікаря виявилися недостатньо ефективні. Слід виважено підходити до їх застосування у людей, що викурюють менше 10 сигарет в день, підлітків і вагітних. Протипоказанням до призначення нікотінзамещающей терапії є нестабільна стенокардія, нелікована виразка дванадцятипалої кишки, Недавно перенесені гострий інфаркт міокарда і порушення мозкового кровообігу.

Підвищення інформованості пацієнтів дозволяє підвищити їх працездатність, поліпшити стан здоров'я, формує вміння справлятися з хворобою, підвищує ефективність лікування загострень. Форми навчання хворих різні - від поширення друкованих матеріалів до проведення семінарів і конференцій. Найбільш ефективно інтерактивне навчання, яке проводиться в рамках невеликого семінару.

.Боротьба з професійними факторами

Боротьба з професійними факторами шкідливості, що приводять до розвитку ураження дихальних шляхів, складається з двох груп заходів:

забезпечення індивідуального захисту органів дихання;

зниження концентрації шкідливих речовин в повітрі робочої зони за рахунок різних технологічних заходів.

Кожен з цих методів перешкоджає попаданню в організм людини шкідливих речовин, таким чином знижуючи ризик розвитку ХОЗЛ.

лікування ХОЗЛ

Програми лікування ХОЗЛ визначаються стадією захворювання, тяжкістю симптомів, виразністю бронхіальної обструкції, частотою і тяжкістю загострень, наявністю дихальної недостатності і інших ускладнень, супутніми захворюваннями. У всіх стадіях ХОЗЛ особлива увага приділяється виключенню факторів ризику, навчання хворих, профілактичним і реабілітаційних заходів.

Основні принципи ведення хворих при стабільному перебігу ХОЗЛ наступні:

ü Обсяг лікування збільшується в міру наростання тяжкості хвороби. Його зменшення при ХОЗЛ, на відміну від бронхіальної астми, як правило, неможливо.

ü Медикаментозна терапія використовується для попередження ускладнень та зменшення вираженості симптомів, частоти і тяжкості загострень, підвищення толерантності до фізичного навантаження та якості життя хворих.

ü Слід мати на увазі, що жодне з наявних лікарських засобів не впливає на темпи зниження бронхіальної прохідності, яке є відмінною рисою ХОЗЛ.

ü Бронхолитики займають центральне місце в лікуванні ХОЗЛ. Вони зменшують вираженість оборотного компонента обструкції бронхів. Ці кошти використовуються в режимі «на вимогу» або регулярно.

ü Інгаляційні глюкокортикоїди показані при важкому і вкрай важкому перебігу ХОЗЛ (при обсязі форсованого видиху за 1 с (ОФВ 1) Менше 50% від належного і частими загостреннями, як правило, більше трьох за останні три роки або один-два за один рік, для лікування яких використовуються пероральні стероїди і антибіотики.

ü Комбінована терапія інгаляційними глюкокортикоїдами і β 2-адреноміметиків тривалої дії надає істотний додатковий ефект на функцію легенів і клінічні симптоми ХОЗЛ в порівнянні з монотерапією кожним з препаратів. Найбільший вплив на частоту загострень і якість життя спостерігається у хворих на ХОЗЛ з ОФВ 1<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

ü Тривале використання таблетованих глюкокортикоїдів не рекомендується в зв'язку з ризиком розвитку системних побічних ефектів.

ü На всіх стадіях ХОЗЛ високою ефективністю володіють фізичні тренують програми, що підвищують толерантність до фізичного навантаження і зменшують вираженість задишки і втоми.

ü Тривале призначення кисню (більше 15 год на добу) хворим з дихальною недостатністю підвищує їхня здатність до виживання.

Бронхолитики.До їх числа відносяться β 2-адреноміметики, холінолітики, а також теофілін. Принципи бронхолітичну терапії ХОЗЛ наступні.

ü Кращим шляхом введення бронхолітиків є інгаляційний.

ü Зміна легеневої функції після короткочасного призначення бронхорасширяющих препаратів не є показником їх тривалої ефективності. Відносно невеликий приріст ОФВ 1може поєднуватися зі значними змінами легеневих обсягів, в тому числі зі зменшенням залишкового обсягу легких, що сприяє зменшенню вираженості у хворих задишки.

ü вибір між β 2-адреноміметиків, холинолитиками, теофіліном залежить від їх доступності, індивідуальної чутливості хворих до їх дії і відсутності побічних ефектів. У літніх пацієнтів, що мають супутні захворювання серцево-судинної системи(ІХС, порушення серцевого ритму, артеріальна гіпертензія та ін.), В якості препаратів першого ряду кращі холінолітики.

ü Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але в зв'язку з можливістю розвитку побічних ефектів вони ставляться до препаратів «другого ряду». При їх призначенні рекомендується вимірювати концентрацію теофіліну в крові. Слід підкреслити, що позитивним впливом на перебіг ХОЗЛ мають тільки теофілін тривалої дії (але не еуфілін і теофедрин!).

ü Інгаляційні бронхолітики тривалої дії більш зручні, але і коштують дорожче, ніж короткодіючі кошти.

ü Регулярне лікування бронхорасшіряющімі засобами тривалої дії (тіотропію бромидом, сальметеролом і формотеролом) показано при ХОЗЛ середньої тяжкості, тяжкого і вкрай важкого перебігу.

ü Комбінація декількох бронхорасширяющих коштів (наприклад, холінолітиків і β 2-адреноміметиків, холінолітиків і теофіліном, β 2-адреноміметиків і теофіліном) може підвищити ефективність і знизити ймовірність розвитку побічних ефектів у порівнянні з монотерапією одним препаратом.

Інгаляційна терапія ХОЗЛ (D.Tashkin, CHEST, 2004)

Стадія ХОБЛІнгаляціонная терапія1Бронходілататори короткої дії за потребою (іпратропій, фенотерол, сальбутамол і / або їх комбінації) 2Тіотропій + фенотерол або сальбутамол по потребностіСальметерол або формотерол + іпратропій, фенотерол або їх комбінація3Тіотропій + сальметерол або формотерол + малі дози метилксантинів (при недостатньому ефекті) Сальметеролу або формотерол (якщо ефект недостатній + тіотропій і / або сальбутамол або фенотерол, і / або малі дози метилксантинів) 4Тіотропій + сальметерол або формотерол + інгаляційні стероїди (за потребою сальбутамол або фенотерол)

Традиційно базовими бронходилататорами для лікування ХОЗЛ вважаються холінолітики.М-холінолітики блокують мускаринові рецептори гладкої мускулатури трахеобронхіального дерева і пригнічують рефлекторну бронхоконстрикцію, а також запобігають опосередковану ацетилхоліном стимуляції чуттєвих волокон блукаючого нерва при впливі різних факторів, тим самим надаючи бронходилатирующий і профілактичний ефекти. З даної групи широке застосування отримали ипратропия бромід і тіотропію бромід (пролонгований препарат). Іпратропію бромід є четвертинним ізопропиловим дериватом атропіну. Після одноразового застосування 40 мкг (2 інгаляції) ипратропия бромида дія починається через 20-40 хвилин, досягає максимуму через 60 хвилин і триває протягом 5-6 годин. Препарат в дозах, що надають бронхорозширюючудію, не проникає в ЦНС, в меншій мірі гальмує секрецію слинних залоз, не впливає на рухову активність миготливого епітелію трахеї і не змінює артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Тіотропія бромід зв'язується з M1-, М3 і в меншій мірі з М2-підвидами холинорецепторов: період напіввиведення зв'язку з M1- і МЗ-рецепторами у тіотропію становить 14,6 і 34,7 год відповідно, для М2-рецепторів - тільки 3 , 6 ч. Відповідно тривалість зв'язку тіотропію з холінорепепторамі дозволяє застосовувати його 1 раз на добу. Маючи низьку системну абсорбцію з дихальних шляхів (період напіввиведення не перевищує 1 год) практично не викликає атропіноподобних побічних ефектів.

б2-агоністишвидко впливають на бронхіальну обструкцію, покращуючи самопочуття хворих в короткі терміни. При тривалому застосуванні б2-агоністів до них розвивається резистентність, після перерви в прийомі препаратів їх бронхорозширюючудію відновлюється. Зниження ефективності б2-адреностимуляторов і, як наслідок, погіршення бронхіальної прохідності пов'язані з десенситизацією б2-адренорецепторов і зменшенням їх щільності внаслідок тривалого впливу агоністів, а також з розвитком «синдрому рикошету», що характеризується різким бронхоспазмом. «Синдром рикошету» викликаний блокадою б2-адренорецепторов бронхів продуктами метаболізму і порушенням дренажної функції бронхіального дерева через розвиток синдрому «замикання легких». Протипоказаннями до застосування б2-агоністів при ХОЗЛ є підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату, тахіаритмії, пороки серця, аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія, декомпенсований цукровий діабет, тиреотоксикоз, глаукома, загрозливий аборт. Особливо обережно необхідно застосовувати цю групу препаратів у літніх пацієнтів з супутньою патологією серця.

Особливості b2-агоністів короткої (сальбутамол, фенотерол) і тривалого (формотерол, сальметерол) дії.

b2-АгоністДозіровкаФармакодінамікаПобочние еффектиСальбутамолДозірованний інгалятор 100 мкг / інгаляційна доза 100-200 мкг / 6-8 ч (максимум 800-1200 мкг на добу) Діскхалер 200-400 мкг / блістер 200-400 мкг / 6-8 ч (максимум 1600 мкг / сут небулайзер 2,5-5,0 мг кожні 6 чНачало дії: 5-10 хв Максимальна дія: 30-90 хв Тривалість ефекту: 3-6 чНаіболее часті побічні ефекти: Тремор Головний біль Порушення Гіпотонія Припливи Гипокалиемия Тахікардія ГоловокруженіеФенотеролДозірованний інгалятор 100 мкг / інгаляційна доза 100-200 мкг / 6-8 ч (максимум 800-1200 мкг на добу) Небулайзер 0,5-1,25 мг кожні 6 чНачало дії: 5-10 хв Максимальна дія: 30-90 хв Тривалість ефекту: 3-6 чМоніторінг побічних ефектів Аналіз симптоматики Контроль АТ Контроль ЧСС Контроль електролітовФормотерол12 мкг / капсула 12 мкг / 12 год (максимум 48 мкг / добу) Початок дії: 10-20 хв Тривалість ефекту: 12 чСальметеролДозірованний інгалятор 25 мкг / інгаляційна доза 25-50 мкг / 12 годину (максимум 100 мк г / 24 год) Діскхалер 50 мкг / блістер 50 мкг / 12 год Дискус 50 мкг / інгаляційна доза 50 мкг / 12 часНачало дії: 10-2 хв Тривалість ефекту: 12 ч

метилксантиниприєднують до терапії при недостатній ефективності перших двох груп препаратів, вони зменшують системну легеневу гіпертензію і підсилюють роботу дихальних м'язів.

Глюкокортикоїди.Дані лікарські засоби мають виражену протизапальну активність, хоча у хворих на ХОЗЛ вона виражена значно менше, ніж у пацієнтів з астмою. Короткі (10-14 днів) курси системних стероїдів використовуються для лікування загострень ХОЗЛ. Тривале застосування цих препаратів не рекомендується через небезпеку розвитку побічних ефектів (міопатія, остеопороз і ін.).

Показано, що вони не впливають на прогресуюче зниження бронхіальної прохідності у хворих на ХОЗЛ. Їх високі дози (наприклад, флутиказону пропіонат 1000 мкг / сут) можуть підвищувати якість життя пацієнтів і знижувати частоту загострень ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу.

Причини відносної стероидной резистентності запалення дихальних шляхів при ХОЗЛ є предметом інтенсивних досліджень. Можливо, вона обумовлена тим, що кортикостероїди збільшують тривалість життя нейтрофілів за рахунок гальмування їх апоптозу. Молекулярні механізми, що лежать в основі стійкості до дії глюкокортикоїдів, вивчені недостатньо. З'явилися повідомлення про зниження під впливом куріння і вільних радикалів активності деацетілази гістонів, що є мішенню для дії стероїдів, що може зменшувати гальмівний вплив глюкокортикоїдів на транскрипцію «запальних» генів і послаблювати їх протизапальну дію.

Останнім часом отримані нові дані про ефективність комбінованих препаратів (флутиказону пропіонат / сальметерол 500/50 мкг, 1 інгаляція 2 рази на день і будесонід / формотерол 160 / 4,5 мкг, 2 інгаляції 2 рази на день, будесонід / сальбутамол 100/200 мГК 2 інгаляції 2 рази на день) у хворих на ХОЗЛ важкого і вкрай важкого перебігу. Показано, що їх тривалий (12 міс) покращує бронхіальну прохідність, знижує вираженість симптомів, потреба в бронхолітиків, частоту середньої тяжкості і тяжких загострень, а також покращує якість життя пацієнтів у порівнянні з монотерапією інгаляційними глюкокортикоїдами, β 2-адреноміметиків тривалої дії і плацебо.

муколитики(Мукорегулятори, мукокінетіков) показані дуже обмеженому контингенту хворих зі стабільною ХОЗЛ і застосовуються при наявності в'язкого мокротиння; вони істотно не впливають на перебіг захворювання. Для профілактики загострення ХОЗЛ перспективно тривале застосування муколітиків (N-ацетилцистеїну, амброксолу).

вакцини. Вакцинація проти грипу знижує тяжкість загострень і смертність хворих на ХОЗЛ приблизно на 50%. Вакцини, що містять убиті або інактивовані живі віруси грипу, зазвичай призначаються одноразово в жовтні - першій половині листопада.

Даних про ефективність пневмокококковой вакцини, що містить 23 вірулентних серотипу цього мікроорганізму, у хворих на ХОЗЛ недостатньо. Разом з тим деякі експерти рекомендують її застосування при цьому захворюванні для профілактики пневмонії.

При посиленні задишки, збільшення кількості мокротиння і її гнійному характері призначають антибактеріальну терапію. Основними етіологічно значимими мікроорганізмами інфекційних загострень ХОЗЛ є Streptococcus (Str.) Pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis. На підставі клінічної ситуації при загостреннях ХОЗЛ можливо орієнтовний визначення мікробного спектра. При легкому загостренні найбільш поширеними клінічно значущими мікроорганізмами є H.influenzae (нетіпіруемие і некапсулірованние форми), S.pneumoniae, M.catarrhalis. При більш важких загостреннях і наявності несприятливих прогностичних факторів (виражена бронхіальна обструкція, дихальна недостатність, декомпенсація супутньої патології та ін.), Що вимагають нерідко госпіталізації в відділення інтенсивної терапії, питома вага вищезгаданих мікроорганізмів знижується, при цьому збільшується частка H.influenzae, які продукують лактамази ; грамнегативнихбактерій, зокрема різних представників сімейства Enterobacteriacеae.

Антибактеріальні засоби, що використовуються для лікування загострень ХОЗЛ.

Антибактеріальне средствоСпектр действіяПреімуществаНедостаткіБета-лактами: Ампіцилін Амоксицилін Ко-амоксіклавГрамположітельная і грамотрицательная флораПрепарати загальновідомі, токсичні ефекти рідкісні, пероральні форми доступні за цінний пригнічують мікоплазму та хламідії Можливі резистентні штами Часта сенсибілізація до бета-лактамамМакроліди: Азитроміцин Кларитроміцин Мидекамицин Рокситромицин Спіраміцин ЕрітроміцінГрамположітельная флора, мікоплазма, хламідіяПрепарати загальновідомі, токсичні та алергічні реакції рідкісні, створюються високі тканинні концентрації в легенях, тривалий постантібіотіческій еффектМалоактівни щодо гемофільних паличок і моракселли (більш активні азитроміцин і кларитроміцин) Можливі резистентні штаммиФторхінолони: Офлоксацин Ципрофлоксацин Фторхінолони 3-4 генерацій: Левофлоксацин МоксіфлоксацінГрамположітельная і грамнегативна флора, мікоплазма , хламідіяОптімальний спектр дії, високі тканинні концентрації в легенях, алергічні реакції рідкісні, застосовуються 1 раз в суткіТоксіческіе реакції рідкісні, вартість вище, ніж у фторхінолонів-генериків попередніх рядовТетрацікліни: ДоксіцінклінГрамположітельная і грамнегативна флора, мікоплазма, хламідіяОптімальний спектр дії. Препарат загальновідомий токсичні та алергічні реакції рідкісні. Доступний за ценеЧасти резистентні штами грампозитивних і грамнегативних флори

оксигенотерапія

Відомо, що дихальна недостатність - це основна причина смерті хворих на ХОЗЛ. Корекція гіпоксемії за допомогою подачі кисню є патогенетично обгрунтованим методом лікування. Розрізняють короткочасну і тривалу оксигенотерапію. Перша використовується при загостреннях ХОЗЛ. Друга застосовується при вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ (при ОФВ 1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) В артеріальній крові не нижче 60 мм рт. ст. або сатурації (SaO 2) Не менше ніж до 90% в спокої, при фізичному навантаженні і під час сну.

При стабільному перебігу ХОЗЛ краща постійна тривала оксигенотерапія. Доведено, що вона збільшує виживаність хворих на ХОЗЛ, зменшує вираженість задишки, прогресування легеневої гіпертензії, знижує вторинний еритроцитоз, частоту епізодів гіпоксемії під час сну, підвищує толерантність до фізичного навантаження, якість життя і нейропсихічних статус пацієнтів.

Показання для тривалої оксигенотерапії у хворих ХОЗЛ вкрай тяжкого перебігу (при ОФВ 1< 30% от должного или менее 1,5 л):

ü РАВ 2менше 55% від належного, SaО 2нижче 88% при наявності або відсутності гіперкапнії;

ü РАВ 2- 55-60% від належного, SaО 2- 89% при наявності легеневої гіпертензії, периферичних набряків, пов'язаних з декомпенсацією легеневого серця або поліцитемії (гематокрит більше 55%).

Тривале лікування киснем слід проводити не менше 15 год в день. Швидкість потоку газу зазвичай становить 1-2 л / хв, при необхідності вона може бути збільшена до 4 л / хв. Оксигенотерапія ніколи не повинна призначатися хворим, які продовжують палити або страждають на алкоголізм.

Як джерела кисню використовуються балони зі стисненим газом, концентратори кисню і циліндри з рідким киснем. Найбільш економічні і зручні для домашнього використання концентратори кисню.

Доставка кисню хворому здійснюється за допомогою масок, назальних канюль, транстрахеального катетер. Найбільш зручні і широко використовуються назальні канюлі, які дозволяють здійснювати надходження хворому киснево-повітряної суміші з 30-40% О2. Слід зазначити, що кисень є одним з найбільш дорогих методів лікування хворих на ХОЗЛ. Впровадження її в повсякденну клінічну практику є однією з найактуальніших медико-соціальних завдань в Росії.

10. реабілітаційні заходи

Реабілітація - це мультидисциплінарна програма індивідуальної допомоги хворим на ХОЗЛ, розроблена для поліпшення їх фізичної, соціальної адаптації та автономії. Її компонентами є фізичні тренування, навчання хворих, психотерапія і раціональне харчування.

У нашій країні до неї традиційно відносять санаторно-курортне лікування. Легенева реабілітація повинна призначатися при ХОЗЛ середньої тяжкості, тяжкого і вкрай важкого перебігу. Показано, що вона покращує працездатність, якість життя і виживання хворих, зменшує задишку, частоту госпіталізацій і їх тривалість, пригнічує тривогу і депресію. Ефект реабілітації зберігається після її завершення. Оптимальні заняття з хворими в невеликих (6-8 чоловік) групах за участю фахівців різного профілю протягом 6-8 тижнів.

В останні роки велика увага приділяється раціональному харчуванню, так як зниження маси тіла (> 10% протягом 6 міс або> 5% протягом останнього місяця) і особливо втрата м'язової маси у хворих на ХОЗЛ асоційоване з високою летальністю. Таким пацієнтам повинна рекомендуватися висококалорійна дієта з підвищеним вмістом білка і дозовані фізичні навантаження, що володіють анаболічним дією.

11. прогноз

Прогноз щодо одужання несприятливий. Хвороба характеризується неухильно прогресуючим перебігом, що призводить до розвитку ранньої інвалідизації і зниження тривалості майбутнього життя. Ускладненнями ХОЗЛ є гостра або хронічна дихальна недостатність, вторинна поліцитемія, хронічне легеневе серце, застійна серцева недостатність, пневмонія, спонтанний пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оцінки прогнозу визначальну роль відіграють такі параметри: можливість усунення провокуючих чинників, прихильність хворого до лікування, соціально-економічні умови. Несприятливими прогностичними ознаками є важкі супутні захворювання при ХОЗЛ, розвиток серцевої і дихальної недостатності, похилий вік хворих.

Патогенез ХОЗЛ визначає розвиток досить небезпечного захворюваннялегких, що загрожує серйозними ускладненнями. Хвороба являє собою актуальну проблему через свою поширеності і ризику інвалідності людини. Багато наукові центри у всьому світі займаються вивченням захворювання і методами боротьби з ним.

ВООЗ розробила ряд критеріїв, які допомагають оцінити ступінь небезпеки хвороби. Встановлений патогенез ХОЗЛ допомагає правильно використовувати ці критерії і розробити схему лікування, профілактики і реабілітації хворих.

сутність захворювання

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це захворювання, що породжує необоротне зменшення потоку повітря в дихальних каналах. Зміна потоку постійно зміщується в бік його обмеження, а викликається реакцією легеневих тканин запального характеру на вплив різних частинок і газу. Патологія спочатку виникає в бронхіальної слизовій оболонці, де у відповідь на патогенні впливу змінюється секреція ферментів: збільшується вироблення слизу, порушується відділення секрету. До цього процесу додається інфекція, що призводить до ряду рефлексивних реакцій, які, в кінцевому підсумку, ведуть до руйнівних явищ в бронхах, бронхіолах і альвеолах.

Повернутися до списку

Етіологія хвороби

Етіологія і патогенез ХОЗЛ засновані на механізмі взаємного впливу генетичних факторів і факторів, обумовлених впливом зовнішнього середовища.

Питання про, етіології хвороби до теперішнього часу перебуває на стадії суперечок і обговорення вчених.

До причин, що не викликає сумніву в достовірності, відносяться внутрішні параметри - недолік альфа-антитрипсину; зовнішні впливи - куріння і шкідливі речовини, Використовувані при професійній діяльності (кадмій, кремній і т.п.).

З високим ступенемймовірності етіологія ХОЗЛ обумовлена наступними причинами: Внутрішні - родова патологія, зокрема недоношеність, гіперреактивність бронхів, спадковість, підвищений рівень lgE; зовнішні - шкідливі домішки в повітрі, спосіб життя і режим харчування, пасивне куріння, особливо в дитячому віці.

Основним провокуючим фактором розвитку хвороби визнається куріння, причому частка курців хворих на ХОЗЛ досягає 80% від усіх зареєстрованих випадків захворювання. Задишка, викликана цією хворобою, у курців з'являється приблизно до 40 років, що майже на 15 років раніше, ніж у некурящих.

Другий за поширеністю причиною ХОЗЛє професійний фактор, викликаний вдиханням пилу з вмістом кремнію і кадмію.

В цьому відношенні найбільш шкідливим виробництвом вважається гірничодобувна галузь, а професії, включені в максимальну групу ризику, - це шахтарі, будівельники-бетонщики, металурги, залізничники; працівники, зайняті переробкою целюлози, зерна і бавовни.

Повернутися до списку

патогенез хвороби

Патогенез ХОЗЛ ґрунтується на наступних характерних процесах, таких як запальна реакція, порушення балансу протеиназа і антіпротеіназа, окислювальний стрес.

Запальний процес хронічного характеру поширюється на більшість зон дихальної системи, паренхіму і легеневі судини. Хронічний перебіг запалення приводить до поступового руйнування легеневих тканин і незворотних патологій. Решта два процеси патогенезу також обумовлені розвитком запальної реакції в сукупності з впливом зовнішніх і внутрішніх факторів.

В результаті запальних реакцій відбувається значне збільшення концентрації так званих клітин запалення: нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів, що викликають патогенний дисбаланс. Так, нейтрофіли збільшують секрецію протеїнази різних типів. Макрофаги виділяють фактор некрозу пухлини, лейкотриен, а Т-лімфоцити сприяють цитолизу епітеліоцитів альвеол.

Найзначнішу роль у розвитку ХОЗЛ грає фактор некрозу пухлини і інтерлейкін, які активно руйнують легеневу структуру і підсилюють нейтрофільні запалення.

В процесі запалення активно утворюються оксиданти, які здатні зруйнувати білки, жири, нуклеїнові кислоти, що викликають омертвіння клітин.

В результаті окисного стресу посилюється протеїназного дисбаланс. Під його впливом виявляється обструкція бронхів оборотного характеру.

Повернутися до списку

Патологічна фізіологія

Патогенез ХОЗЛ розвивається в напрямку появи таких патологічних порушень, як зайва вироблення слизу, порушення функції війок, обструкція бронхів, руйнування паренхіми і емфізема, порушення газового обміну, легенева гіпертензія, виникнення «легеневого серця», системні патології.

У процесі прогресування хвороби потрібно відзначити наступні основні елементи патологічної фізіології:

Обмеження руху потоку повітря, перешкоди для потоку. Процеси патогенезу призводять до обструкції бронхів, що створює перешкоди для виходу потоку при видиху; з'явилася гіперінфляція веде до зменшення обсягу вдихуваного повітря, задишки і передчасної втоми, що, в свою чергу, порушує скоротливі функції дихальних м'язів.
Аномалія газового обміну: розвивається гіпоксемія і гіперкапнія, відбувається накопичення вуглекислого газу і погіршення транспортування кисню.
Зайва вироблення слизу: призводить до характерного кашлю з мокротинням.
Легенева гіпертензія: обумовлена спазмом легеневих артерій малого розміру і розвивається на пізніх стадіях ХОЗЛ; прогресування легеневої гіпертензії веде до атрофії правого серцевого шлуночка і виникнення «легеневого серця».
Загострення респіраторних проявів: провокується приєднанням вірусної або бактеріальної інфекції, а також впливу зовнішніх факторів (шкідливі компоненти повітря); посилюється запальна реакція, ще більше зменшується повітряний потік через посилення гіперінфляції і появи нових джерел опору руху потоку; вентиляційний дисбаланс може призвести до ускладненої гіпоксії; загострення респіраторних проявів ХОЗЛ може бути обумовлено також серцевою недостатністю, пневмонією.
Системні порушення: порушення дихального ритму і гіперінфляція впливають на функціонування серцево-судинної системи і обмін речовин в організмі, що веде до початку інших хвороб (ішемія, діабет, депресії і т.д.), істотного зниження м'язового тонусу і кахексії.

1457 0

Загальні відомості

До теперішнього часу ведуться суперечки щодо визначення хвороби.

У програмі GOLD (Глобальна стратегія: діагностика, лікування та профілактика хронічної обструктивної хвороби легень, 2003), заснованої на доповіді робочої групи Національного Інституту серця, легенів і крові (США) і Всесвітньої організації охорони здоров'я, дано таке визначення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ): «ХОЗЛ характеризується обмеженням повітряного потоку, яке можна зупинити в повному обсязі.

Обмеження повітряного потоку, як правило, має неухильно прогресуючий характер і викликано патологічною реакцією легень на вплив різних шкідливих часток і газів ».

На нашу думку, дане визначеннявідображає лише деякі патофізіологічні і етіологічні аспекти захворювання і не може задовольнити клініциста. У ньому не зазначена суть хвороби.

Найбільш відповідним суті захворювання є визначення ХОЗЛ, яке дає Всеросійське наукове товариство пульмонологів:

Хронічна обструктивна хвороба легень - первинно хронічне запальне захворювання з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів, паренхіми легких і формуванням емфіземи; воно характеризується обмеженням повітряного потоку з розвитком незворотної (або не повністю оборотною) бронхіальної обструкції, викликаної продуктивної неспецифічної персистирующей запальної реакцією.

Хвороба розвивається у схильних осіб і проявляється кашлем, відділенням мокротиння і наростаючою задишкою, має неухильно прогресуючий характер з результатом в хронічну дихальну недостатність і легеневе серце. Це формулювання включає запальну природу хвороби, ураження, поряд з повітроносних шляхами, паренхіми легких і неухильне прогресування частково оборотної обструкції.

Як відомо, ураження дистальних відділів дихальних шляхів є найбільш характерним для хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ). При ХОЗЛ ураження дистальних бронхів пов'язано з ХОБ. Тому ХОБ, поряд з вторинної емфіземою легенів, входить в поняття хронічна обструктивна хвороба легень. У зв'язку з цим Американське торакальне суспільство дає наступне визначення: «ХОЗЛ - хворобливий стан, що характеризується наявністю бронхіальної обструкції внаслідок хронічного бронхіту і емфіземи; обструкція прогресує, може супроводжуватися бронхіальної гіперреактивністю і може бути частково оборотна ».

Таким чином, «хронічний обструктивний бронхіт» і «емфізема легенів» включені у формулювання хронічна обструктивна хвороба легень, тому приписувати їх до діагнозу ХОЗЛ не слід, тому що без хронічного обструктивного бронхіту і емфіземи легких ХОЗЛне існує. Інша справа, що ступінь розвитку емфіземи легенів може бути різною в залежності від стадії розвитку захворювання.

Як буде видно з подальшого викладу, хронічна обструктивна хвороба легень є широко поширеним захворюванням, але в той же час, такий діагноз став виставлятися лише в самі останні роки. У зв'язку з цим виникає питання: ХОЗЛ - це нове захворювання або нову назву «старої» хвороби? Як не дивно, на це питання не можна дати однозначної відповіді. ХОЗЛ - це нове захворювання, вчення про яку склалося в результаті перегляду та зміни уявлень про «старої» хвороби - хронічного обструктивного бронхіту.

Раніше це захворювання проходило під діагнозом ХОБ, який, як відомо, дуже рано ускладнюється вторинною (обструктивної) емфізему легенів. Так, в 1995 р, коли діагноз ХОЗЛ в США тільки що почав виставлятися лікарями, виявлено 14 млн хворих на ХОЗЛ, причому у 12,5 млн з них ставився діагноз «ХОБ».

Виникає й інше питання: чи не сталася підміна одного терміна (ХОБ) іншим (ХОЗЛ) і чи не можна залишити для позначення хвороби колишній термін? Можна сміливо стверджувати, що термін ХОБ далеко не повністю відображає сутність захворювання, при якому є поразка не тільки повітроносних шляхів, а й паренхіми легких.

Неправильно називати цю хворобу хронічним обструктивним бронхітом і на ранніх стадіях, коли чітко емфізема легенів ще не визначається: по-перше, хронічна обструктивна хвороба легень як самостійна нозологічна одиниця починається з одночасного включення в процес всіх патогенетичних механізмів, як бронхіальних, так і паренхіматозних, і , по-друге, некоректно називати одну і ту ж хворобу по-різному на різних стадіях розвитку.

Сукупна поняття «Хронічний обструктивний бронхіт. Емфізема легенів »і ХОЗЛ також не є рівнозначними, тому що бронхіт та емфізема легенів не відображають весь обсяг патологічних станівв повітроносних шляхах і паренхімілегенів при ХОЗЛ. Ключовим елементом ХОЗЛ є хронічний запальний процес, в який втягуються всі морфологічні структури бронхів різного калібру, інтерстиціальна (перибронхиальная) тканину, альвеоли і судини.

Хронічна обструктивна хвороба легень - самостійна нозологічна форма. Вона входить в групу так званих обструктивних хвороб легенів (ОБЛ), Займаючи в ній перше місце по частоті. Тому при встановленні діагнозу ХОЗЛ повинні бути виключені інші ОБЛ: бронхіальна астма, муковісцидоз, бронхіоліт, бронхоектази (зі вторинним бронхітом).

Виходячи з вищевикладеного, діагноз «хронічний обструктивний бронхіт» як первинне захворювання не має права на існування і не повинен виставлятися лікарями.

соціальне значення

Хронічна обструктивна хвороба легень - одна з провідних причин захворюваності та смертності в усьому світі. Число хворих на ХОЗЛ прямо пов'язано з поширеністю серед населення одного з основних факторів ризику захворювання - куріння. Так, за даними ВООЗ, при середній хворобливості ХОЗЛ близько 1%, в країнах з високою поширеністю куріння цей відсоток піднімається до 6-10.

ХОЗЛ - хвороба другої половини життя і частіше розвивається після 45, особливо - після 55 років. Серед осіб старше 55 років поширеність ХОЗЛ в США досягає 10%. Захворювання частіше зустрічається у чоловіків, але в країнах, де поширеність куріння серед чоловіків і жінок приблизно однакова, ця різниця стирається.

Слід зазначити, що дані по поширеності ХОЗЛ в різних країнах неточні (занижені), так як хвороба зазвичай діагностується в пізній стадії, при розгорнутої клінічної картині, що змушує хворого звертатися за медичною допомогою.

За офіційною медичною статистикою, в Російській Федерації числиться близько півмільйона хворих на ХОЗЛ, тоді як за результатами вибіркових епідеміологічних досліджень число цих хворих повинно складати від 5 до 10 мільйонів.

ХОЗЛ як причина смертності у віковій групі старше 45 років в розвинених країнах займає 4-5-е місце і входить в число основних причин в структурі смертності. У Росії показник смертності для чоловіків становить 142 на 100 000 (дані 1995 г.).

У багатьох країнах, у тому числі і в Російській Федерації, як поширеність захворювання, так і смертність від ХОЗЛ мають стійку тенденцію до зростання. На кожну сотню хворих щорічно виявляють 12-15 нових випадків ХОЗЛ.

У зв'язку з тим, що ХОЗЛ неминуче призводить до розвитку легеневої недостатності, хронічного легеневого серця з подальшою його декомпенсацією, захворювання є однією з найбільш частих причин тимчасової і особливо стійкої непрацездатності. Економічні витрати на одного хворого в 3 рази вище, ніж при бронхіальній астмі, і в США перевищують 1 500 доларів в рік на одного хворого.

Відповідно до міжнародних дослідженнями в рамках проекту «Глобальний збиток від хвороб», ХОЗЛ серед причин смертності та втрати працездатності До 2020 р займатиме 5-е місце серед всіх захворювань в світі - після ішемічної хвороби серця (ІХС), Депресій, дорожніх пригод і цереброваскулярних захворювань.

У МКБ 10-го перегляду ХОЗЛ позначається наступним чином:

J 44.0 - ХОЗЛ в стадії загострення вірусної етіології (крім вірусу грипу).

J 44.1 - ХОЗЛ в стадії загострення без уточнення причини загострення.

J 44.8 - ХОЗЛ, важкий перебіг (переважно бронхітіческіе або емфізематозного типу), дихальна недостатність (ДН) III з наявністю або відсутністю застійної серцевої недостатності (ЗСН).

J 44.9 - неуточнена ХОЗЛ, важкий перебіг. Хронічне легеневе серце. ДН III, ЗСН II або III ступеня.

Етіологія і патогенез. Патоморфологія

Основними етіологічними факторами (в сучасній літературі їх часто називають факторами ризику) є полютантів, під якими розуміються містяться у вдихуваному повітрі різні домішки, які механічним і хімічним шляхом надають патогенну подразнюючу дію на слизову оболонку бронхів і альвеоли.

На перше місце слід поставити полютантів тютюнового диму. У 80-90% хворих розвиток ХОЗЛ пов'язано з курінням. У тютюновому димі міститься майже 4 000 токсичних речовин в твердому, розчиненому і газоподібному стані. Розвиток захворювання обумовлено, в основному, впливом газової складової тютюнового диму, в яку входять окис вуглецю, ціаністий водень, окис азоту та ін., Проте патогенну дію надають і інші компоненти тютюнового диму. До розвитку ХОЗЛ може привести і пасивне куріння. Поряд з цим, як активне, так і пасивне куріння викликає збільшення чутливості бронхів і більш швидкий розвиток ХОЗЛ при впливі інших етіологічних факторів.

На другому місці стоять полютантів промислово-виробничого характеру. До них відносяться органічна (бавовняна, лляна, борошняна, торф'яна) та неорганічна пил (цементна, вапняна, вугільна, кварцовий і ін.), А також токсичні пари і гази (різні кислоти, хлор, сірчистий ангідрид, окис вуглецю, озон, шкідливі речовини, що утворюються при газо- і електрозварювання). В даний час серед професійних етіологічних факторів найбільш патогенними вважаються кадмій і кремній.

Назвемо основні професії, пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ: шахтарі; будівельники, пов'язані з цементом; робочі металургійної промисловості (гаряча обробка металів); робітники, зайняті переробкою зерна, бавовни і виробництвом паперу; залізничники. хронічні бронхітиі ХОЗЛ, що розвиваються у працівників шкідливих професій, відносяться до професійних захворювань. Для їх розвитку потенціюючу дію має куріння.

Причиною захворювання може бути забруднення навколишнього повітря полютантами, серед яких, за даними ВООЗ, основне значення мають сірчистий ангідрид, оксиди азоту і озон. Визначення концентрації цих речовин використовується для оцінки забрудненості повітря. До забруднення можуть привести надходження в атмосферу продуктів неповного згоряння різних видів палива, вихлопних газів автотранспорту і хімічних виробничих продуктів.

При тривалому (як правило, протягом 10-20 років) дії зазначених вище етіологічних чинників ХОЗЛ розвивається приблизно у 20% людей, при цьому необхідна для розвитку захворювання тривалість впливу у окремих пацієнтів може мати відчутні відмінності. У зв'язку з цим вказується на значення внутрішніх факторів ризику, при наявності яких вдихання полютантів призводить до більш швидкому розвитку захворювання. Від ступеня їх вираженості залежить необхідна для розвитку захворювання тривалість вдихання полютантів. В особливо несприятливих випадках ХОЗЛ може розвинутися вже через кілька років після початку куріння.

До внутрішніх факторів ризику відносяться недостатність захисних, зокрема імунних механізмів, дисбаланс в системі протеази-інгібітори, в основному за рахунок генетично зумовленого дефіциту альфа 1 антитрипсину (ААТ). Однак в США вроджений дефіцит ААТ виявлено лише у 1% хворих на ХОЗЛ. На думку деяких авторів, набагато більшої значення для розвитку захворювання має вроджена (частіше) або придбана підвищена чутливість і гіперреактивність бронхів на дію зовнішніх подразників.

Однією з причин розвитку ХОЗЛ є хронічні запальні захворювання бронхолегеневої системи, що виникають в дитячому віці і тривають в подальшому. У цих випадках частіше розвивається не ХОЗЛ, а обструктивний синдром (обструктивна хвороба легень), пов'язаний з бронхиолитом, а також з вторинним бронхітом при бронхоектатичної хвороби і муковісцидоз. Але в окремих випадках, особливо при вроджених дефіциті в 1-антитрипсину і синдромі цилиарной дискінезії, може розвинутися і ХОЗЛ.

Патогенез ХОЗЛ пов'язаний з впливом етіологічних факторів на бронхи, в тому числі дистальні бронхи діаметром менше 2 мм, включаючи респіраторні бронхіоли, на паренхіму легень (альвеоли) і легеневі судини (артеріоли, капіляри, венули).

Першим етапом такого впливу є формування в зазначених структурах хронічного запального процесу, пов'язаного з активацією під впливом етіологічних факторів клітин, що беруть участь в запаленні. Ключова роль належить нейтрофилам, захисна роль яких під впливом куріння та інших полютантів перекручується.

У цих умовах нейтрофіли, кількість яких при впливі полютантів різко збільшується, починають виділяти прозапальні медіатори, що володіють хемотаксично діє для інших нейтрофілів, вазоактивні простагландини і ряд субстанцій, що володіють потужним деструктивним дією, головним чином протеази (еластаза) і кисневі радикали.

Поряд з нейтрофілами, у формуванні запалення приймають участь макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли і епітеліальні клітини. Вони секретують медіатори, які посилюють нейтрофільні запалення: фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-8 і лейкотриен В4.

Хронічний запальний процес розвивається, перш за все, в дихальних шляхах, особливо в дистальних відділах. Розвивається катаральне, катарально-гнійне (при приєднанні вторинної інфекції) запалення бронхіального епітелію в трахеї, часткових, сегментарних, субсегментарних бронхах і бронхіолах.

Поряд із запаленням, в патогенезі ХОЗЛ велика роль відводиться підвищенню ПОЛ, так званого оксидативного стресу, тобто виділенню великої кількості, що перевищує фізіологічні потреби, вільних радикалів, що володіють потужним шкідливою дією. Тютюновий дим(І інші етіологічні фактори) є найбільш вивченим екзогенних джерелом оксидантів за рахунок вмісту О2, О3, ОН, Н 2 О 2, NO, НОСl. Велика кількість оксидантів виділяють також основні «клітини запалення» (при збоченій їх функції!) - нейтрофіли і макрофаги.

Запалення бронхів призводить до гіпертрофії трахеобронхіальних залоз, гіперплазії і метаплазії келихоподібних клітин, збільшення підслизових залоз, що супроводжується гіперпродукцією бронхіальної слизу зі збільшенням її в'язкості і погіршенням реологічних властивостей, а пошкодження і зменшення в результаті запалення числа клітин миготливого епітелію ускладнює евакуацію цієї слизу, в результаті чого частина слизу постійно затримується в дихальних шляхах.

Розвивається мукоциліарна недостатність, тобто недостатність функції миготливого епітелію по виділенню слизу (від лат. Mucus - слиз + лат. Cilium - вія). Мукоциліарна недостатність - ранній патогенетичний механізм ХОЗЛ, з нею пов'язана поява перших клінічних симптомів захворювання - кашлю та виділення мокротиння.

За рахунок запалення і шкідливої дії оксидантів виснажується місцевий антіпротеазная потенціал, инактивируются інгібітори протеаз. У цих умовах еластаза руйнує структурні елементи альвеолярних стінок, і формується емфізема легенів. Таким чином, емфізема легенів розвивається з ранніх стадій ХОЗЛ, паралельно запального процесу в бронхах. У зв'язку з цим емфізему легенів слід вважати не ускладненням, а обов'язковим проявом захворювання.

Найчастіше розвивається центролобулярна форма емфіземи, спочатку у верхніх відділах легень з поширенням в подальшому в інші відділи легень. В подальшому емфізема може набувати панацинарна і панлобулярній характер.

З порушенням еластичних властивостей легенів внаслідок емфіземи пов'язано порушення механіки дихання, підвищення внутригрудного тиску з формуванням експіраторного колапсу дрібних бронхів і бронхіол, що є найважливішою причиною необоротної бронхіальної обструкції.

Найважливішим фактором прогресування ХОЗЛ є неминуче приєднання інфекції. Адгезії мікробів до муцину бронхіальної слизу і епітелію бронхів з наступною їх колонізацією і розвитком інфекції сприяють пошкодження цілісності бронхіального епітелію, мукоциліарна недостатність, порушення місцевого і системного імунітету.

найбільш характерними ознакамимісцевого імунодефіциту при ХОЗЛ, розвиток якого пов'язують з імуносупресивної дії етіологічних факторів, є зниження продукції секреторного IgA, лактоферину, лізоциму і пригнічення відповіді Т-лімфоцитів на стандартні мітогени. При цьому на початковому етапі інфікування спостерігається деяке посилення захисних механізмів, а потім розвивається їх виснаження.

Колонізація бактерій в респіраторному тракті свідчить вже про недостатність факторів захисту, в тому числі про місцеве імунодефіцит. Це положення є підставою для застосування вакцинотерапии: в GOLD вакцинація включена в обов'язковий перелік лікувальних заходів на всіх стадіях ХОЗЛ.

Мікробіологічне дослідження дистальних відділів дихальних шляхів з використанням спеціальної бронхологіческое техніки, що захищає отриманий матеріал від забруднення, в 30% виявило пневмотропні віруси (респіраторно-синцитіальних вірус, аденовіруси, віруси грипу) і в 50% - бактерії, частіше пневмокок, гемофільної палички та моракселлу. Приєднання і активізація бактеріальної інфекції зазвичай йде слідом за вірусним ураженням респіраторного тракту.

Персистенція інфекції є важливим чинником підтримки і прогресування хронічного запального процесу як безпосередньо, так і в більшій мірі за рахунок активації основних клітин-ефекторів: нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів, епітеліальних та ендотеліальних клітин. Поряд з цим, вона є найбільш частою причиною загострення хвороби, що можна розцінювати як якісний стрибок в її прогресуванні. Таким чином, інфікування дихальних шляхів можна віднести до найважливіших факторів патогенезу ХОЗЛ.

Резюмуючи вищесказане, ще раз підкреслимо, що в основі ХОЗЛ лежить неінфекційний хронічний, неухильно прогресуючий запальний процес. Він спостерігається як в центральних, так і в периферичних повітроносних шляхах, легеневої паренхімі і легеневих судинах. Найбільше значення має ураження периферичних повітроносних шляхів (бронхіоли і дрібні бронхи з внутрішнім діаметром менше 2 мм).

Саме з звуженням (обструкцією) цих відділів дихальних шляхів пов'язано порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом і переважно з цим - розвиток дихальної (легеневої) недостатності. Розвиток дихальної недостатності, тобто порушення газообміну, пов'язане зі зниженням не тільки вентиляції, а й дифузії газів і перфузії. У зв'язку з цим свою лепту в генез ДН вносять поразки паренхіми (емфізема) і судин малого кола кровообігу.

Бронхіальна обструкція при ХОЗЛ складається з 2 компонентів: оборотного і необоротного. Оборотний компонент пов'язаний з тими проявами або наслідками запалення, які можуть бути усунені в результаті лікування - це запальний набряк, гіперсекреція слизу, бронхоспазм.

Незворотний компонент обструкції обумовлений такими проявами або наслідками запалення, що не усуваються при лікуванні. До них відносяться фіброзні зміни в стінці бронхів, бронхіол і перібронхіальних тканинах і експіраторний колапс дрібних бронхів і бронхіол, пов'язаний з емфіземою легенів.

Поки зберігається оборотний компонент обструкції, можна розраховувати на досягнення ефекту від базисних препаратів (бронходилататоров), муколитиков, а при загостренні ХОЗЛ, пов'язаному з інфекцією, - від призначення антимікробних засобів. При відсутності оборотного компонента обструкції акцент в лікуванні робиться на оксигенотерапію, поліпшення функції дихальної мускулатури, профілактику і лікування інфекційних загострень.

Зміна легеневих судин при ХОЗЛ у вигляді потовщення судинної стінки за рахунок проліферації ендотелію і гіпертрофії м'язової оболонки внаслідок запалення спостерігається вже в ранній стадії захворювання, ще до появи порушень функції зовнішнього дихання (ФЗД). Зміни в судинній стінці призводять до зниження вироблення ендотеліальними клітинами оксиду азоту (NO), що призводить до спазму дрібних артерій і артеріол, підвищенню судинного опору, активує агрегацію тромбоцитів і сприяє внутрисосудистому тромбоутворення.

Порушення ендотеліальної функції запально-змінених судин малого кола надається в даний час велике значення в генезі легеневої гіпертензії. Мабуть, ендотеліальна дисфункція є першою ланкою в ланцюзі патогенетичних чинників легеневої гіпертензії.

Надалі до них приєднується анатомічна редукція судин малого кола кровообігу в зв'язку з емфіземою, при якій спостерігається підвищення внутрішньоальвеолярного тиску, атрофія альвеолярних перегородок, їх розрив, облітерація значної частини легеневих артеріол і капілярів.

Легенева гіпертензія призводить до підвищення судинного опору в малому колі, підвищення навантаження на правий шлуночок і його гіпертрофії (легеневе серце) з подальшою його декомпенсацією. Тут лише підкреслимо, що розвиток легеневої гіпертензії і легеневого серця є закономірним результатом ХОЗЛ.

Саперів В.М., Андрєєва І.І., Мусалімова Г.Г.