Мкб 10 множинна контрактура н кінцівок. Що таке контрактура ліктьового суглоба? Контрактура Дюпюїтрена та контрактура Фолькмана - лікування захворювань

Виключено: вільне тіло в колінному суглобі (M23.4)

Виключено:

• хондрокальциноз (M11.1-M11.2)
• внутрішньосуглобове ураження коліна (M23.-)
• порушення метаболізму кальцію (E83.5)
• охроноз (E70.2)

Нестабільність внаслідок старої травми зв'язок

Слабкість зв'язок БДУ

Виключені: усунення або дислокація суглоба:

• вроджені - див. вроджені аномалії та деформації кістково-м'язової системи (Q65-Q79)
• поточні – див. травми суглобів та зв'язок по області тіла
• повторювані (M24.4)

Виключено:

• набуті деформації кінцівок (M20-M21)
• контрактура сухожилля піхви без контрактури суглоба (M67.1)
• контрактура Дюпюїтрена (M72.0)

Виключено:

• хребта (M43.2)
• тугорухливість суглоба без анкілозу (M25.6)

Виключено: здухвинний великогомілковий зв'язковий синдром (M76.3)

У Росії її Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнято як єдиний нормативний документ обліку захворюваності, причин звернень населення медичні установи всіх відомств, причин смерті.

МКБ-10 впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ у 2017-му 2018 році.

Зі змінами та доповненнями ВООЗ мм.

Обробка та переведення змін © mkb-10.com

Контрактура Дюпюїтрена

тип середнього віку – відрізняється менш інтенсивним перебігом, ніж сенільний тип, дещо обмежує працездатність;

жіночий тип – зустрічається в жінок, у своїй значного прогресування немає;

вибуховий тип течії – характеризується високою активністю фібропластичних процесів, значними функціональними порушеннями та схильністю до рецидивів.

1-я стадія – наявність вузлів або тяжів у ділянці долоні за відсутності контрактур та функціональних порушень;

2 я стадія – контрактура одного або декількох п'ястно-фалангових суглобів, що починається;

3-я стадія - значні контрактури п'ястно-фалангових суглобів і контрактури, що починаються, проксимальних міжфалангових суглобів;

4-я стадія – виражені контрактури п'ястно-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів при перерозгинанні дистальних міжфалангових суглобів.

При КД зазвичай виділяють 3 стадії захворювання:

1-я стадія – поява змін у долонному апоневрозі (вузлики, дуже стійкі та нерухомі, тяжі) без контрактури пальців;

2-я стадія – поява контрактури пальців (обмеження розгинання у п'ястно-фалангових суглобах) та ураження шкіри;

3-я стадія – різко виражена контрактура пальців у положенні згинання (розгинання неможливо) з розвитком вторинних змін у шкірі та міжфалангових суглобах пальців.

Розрізняють ізольовану контрактуру одного, частіше IV або V, пальця та поширену КД – на всіх пальцях. Типова форма КД - розвиток контрактури починається з долоні, при атиповій формі- З пальця. За поширеністю виділяють долонну, пальцеву та долонно-пальцеву форми:

пальцева форма – характеризується розвитком патологічних змін, як правило, у поздовжніх тяжах апоневрозу в межах пальця; при цьому настає згинальна контрактура проксимальних міжфалангових суглобів (ПМФС) та розгинальна – у дистальних міжфалангових суглобах (ДМФС); зустрічається у 10% випадків;

долонна форма – характеризується ураженням поздовжніх пучків апоневрозу в межах долоні; на пальцях патологічних змін немає, і у стані згинальної контрактури знаходяться лише п'ястково-фалангові суглоби (ПФС); спостерігається у 30% випадків;

змішана долонно-нальцева форма - уражаються поздовжні пучки на кисті та пальців; у стані згинальної контрактури перебувають ПФС, ПМФС, котрий іноді ДМФС; ця форма зустрічається найчастіше – у 60% випадків.

Дані спеціалізованої літератури показують, що в клінічній практицінайчастіше використовується класифікація КД за ступенями деформації та порушення функції кисті. Вона відповідає сучасним вимогам та відповідає чотирьом ступеням функціональних порушень. Відповідно до цієї класифікації виділяють 4 ступеня згинальної контрактури пальців:

І - від 0 ° до 35 °;

ІІ – від 35° до 70°;

ІІІ – від 70° до 90°;

ІV – від 90 до 135°.

Дана класифікація відповідає сучасним вимогам і відповідає 4-м ступеням функціональних порушень, що наводяться в нормативних документах медико-соціальної експертизи - МСЕ (див. наказ МОЗ соціального розвитку Росії від 22.08.2005 № 535 «Про затвердження класифікацій та критеріїв, що використовуються при здійсненні громадян федеральними державними установами медико-соціальної експертизи»). Відповідно до цієї класифікації виділяють 4 ступеня згинальної контрактури пальців:

I ступінь (незначні порушення функції кисті) – підшкірні вузли в долонному апоневрозі: хворі пред'являють скарги на почуття «набряклості» пензля вранці, «втома» в руках, «оніміння» пальців кисті, похолодання пальців навіть у теплу погоду; формуються типові підшкірні вузликові ущільнення на долонній поверхні кисті, що переходять згодом у щільний вузол або тяж, що захоплює шкіру і підшкірну клітковину і прямує до основи того чи іншого пальця; функція пальців та кисті не порушена;

II ступінь ( помірні порушенняфункції кисті) – стійка згинальна контрактура одного пальця (частіше IV або V) у п'ястно-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобах, що не перевищує кута 90°; згинання пальців збережено, функцію кисті порушено помірно;

III ступінь (виражені порушення функції кисті) – згинальна контрактура пальців під кутом 90°, пальці максимально зігнуті, кінчики пальців стосуються долоні, рухи пальців порушені; внаслідок зморщування суглобових сумок можливі підвивихи фаланг пальців; виражені порушення функції кисті без больового синдрому;

IV ступінь (значно виражені порушення функції кисті) – згинальна контрактура пальців під кутом не менше 90°, різко виражена, є артрогенні контрактури, вивихи фаланг; значно виражені порушення функції кисті; болі, як правило, відсутні; в окремих випадках одночасно можуть уражатися інша кисть та стопи (хвороба Леддерхозе – контрактури плантарного апоневрозу стоп), рідше – печеристі тіла статевого члена (хвороба Пейроні).

Діагностика Діагноз ставиться на підставі клінічного огляду, пальпації, оцінки поширеності процесу та функціональних порушень основних функцій кисті (схоплення та утримання предметів) та включає – за показаннями – рентгенографію кисті, реовазографію, ЕЕГ та інші спеціальні методи. Дифференциальная диагностика проводится с визуально сходными заболеваниями: нейрогенными, травматическими, ревматоидными и ишемическими контрактурами, склеродермией, гигромами и фибромами синовиально-апоневротических каналов, тендовагинитом, стенозирующим лигаментитом и некоторыми врожденными аномалиями (кампто- и клинодактилия).

Контрактура Дюпюїтрена – опис, причини, симптоми (ознаки), лікування.

Короткий опис

Контрактура Дюпюїтрена - безболісні потовщення та укорочення долонної фасції внаслідок проліферації фіброзної тканини, що призводять до згинальної деформації та втрати функції кисті. Переважаючий вік – старше 40 років. Переважна стать - чоловіча (10:1).

Причини

Фактори ризику Хронічна травматизація Невропатія плечового сплетення Рідкісні спадкові синдроми

Патоморфологія Фіброз і ознаки запалення виявляють в долонній фасції і в піхвах, що примикають до неї, сухожилля згиначів пальців Такі ж зміни іноді знаходять у підошовної фасції.

Симптоми (ознаки)

Клінічна картина Зміни можуть бути як одна – так і двосторонніми. При односторонньому процесі частіше уражається права кисть. Найчастіше деформується безіменний палець, потім мізинець, середній і вказівний пальці На початку захворювання в долонній фасції з'являються маленькі безболісні щільні вузлики, які потім об'єднуються в поздовжній тяж. Тяжок спаюється зі шкірою та оточуючими тканинами. Шкіра стає складчастою, поступово розвиваються згинальні контрактури. Пальці зігнуті в п'ястно-фалангових суглобах до кута 100°, активне та пасивне розгинання пальців неможливе. Вузлики пальпують під складками шкіри або над суглобами. У пізніх стадіях захворювання пальці зігнуті в п'ястно-фалангових суглобах до кута 90°, в проксимальному - від тупого до прямого кута (нерідко нігтьова фаланга притискається до долоні), розгинання пальців неможливе.

Супутня патологія Хвороба Леддероуза – ураження підошовної фасції Хвороба Пейроні (171000, Â) – ураження фасції статевого члена.

Лікування

Консервативне лікування малоефективне: призначають ін'єкції у тканині змінених сухожильних піхв гідрокортизону, лідази, фонофорез з гідрокортизоном, грязьові аплікації, пов'язки з диметил сульфоксидом, ін'єкції склоподібного тіла, алое; масаж, лікувальну гімнастику, фізіотерапію Хірургічне лікування - методика залежить від стадії захворювання: підшкірна фасціотомія, обмежена фасціектомія, радикальна фасціектомія.

Синоніми Дюпюїтрена синдром Контрактура долонного апоневрозу

МКБ-10 M72.0 Долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена].

Долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена]

Визначення та загальні відомості [ред.]

Долонний фасціальний фіброматоз (контрактура Дюпюїтрена) характеризується фіброзуванням долонної фасції та фасції пальців кисті.

Контрактура Дюпюїтрена найчастіше зачіпає безіменний палець, рідше мізинець та середній палець (великий та вказівний пальці зазвичай не залучаються).

Етіологія та патогенез [ ред .

Контрактура Дюпюїтрена - це, мабуть, генетичне епідермальне захворювання.

Клінічні прояви [ред.]

Найбільш ранні клінічні прояви - безболісні тяжі або вузлики в товщі шкіри або під нею в ділянці долоні ближче до п'ястно-фалангових суглобів, обмеження пасивного розгинання пальців, відчуття дискомфорту, болючість, почуття натягнутості, стягування долоні при русі пальців, ранкова ск.

Долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена]: Діагностика [ред.

Диференціальний діагноз [ред.]

Долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена]: Лікування [ред.

Мета лікування – усунення запальних явищ у тканинах, осередкової контрактури м'язових волокон, відновлення функції уражених м'язів, зв'язок та сухожилля.

Фізична терапія хворих із захворюваннями м'яких тканин спрямована на боротьбу з болем (аналгетичні методи), запаленням (протизапальні методи) та підвищення функціональних властивостей уражених тканин (фібромодулюючі методи).

Контрактура дюпюїтрена

Код МКБ-10

Назви

Опис

Дане захворювання варіює за рівнем його прогресування, від невеликого зморщування шкіри, яке може продовжуватися протягом багатьох років, до швидкого формування контрактури (фіксоване положення).

Симптоми

При прогресуванні цього захворювання стає неможливим розігнути пальці. В результаті може бути втрачено здатність брати предмети.

Ця хвороба рідко супроводжується болем, якщо тільки уражені пальці ненароком або навмисно не будуть витягнуті.

Причини

Ця хвороба може передаватися генетично, за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрантністю та частковим обмеженням статі. Це означає, що ген, який відповідає за розвиток даного захворювання, розташований ні на Х, ні на Y хромосомі (статеві хромосоми), а на одній із 44 хромосом. Отже, однієї версії цього гена буде цілком достатньо для розвитку даного захворювання (він домінує), але не всі люди, які мають даний вид гена, успадковують цю хворобу (цей ген не повністю пенетрантний), і тому захворювання найчастіше проявляється у чоловіків. вираз гена частково обмежена чоловічою статтю).

Лікування

Багатьом пацієнтам із цією хворобою потрібна підтримка та вправи на розтяжку з теплим компресом. Якщо долоня дуже чутлива до схоплювання, у цьому випадку може допомогти ультразвукове лікування. Іноді при місцевому запаленні найкращим засобомЛікування стають ін'єкції кортикостероїдних препаратів.

Може знадобитися хірургічне втручання для пацієнтів, у яких значною мірою розвинена хвороба, щоб видалити рубцеву тканину і звільнити пальці. За допомогою таких операцій можна повернути руці колишню рухливість. Невеликі вузликові утворення та/або потовщення шкіри на долоні – це ще не привід для операції. Іноді хірург може обережно видалити рубцеву тканину за допомогою голки. Така процедура зветься голковою апонейротомією.

Захворювання: Долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена]. Шифр МКБ-10

Нижній Новгород, 2013

Loos B., Puschkin V., Horch R.E., 2007.

Bainbridge C. та ін., 2012.

Bainbridge C. та ін., 2012.

Loos B., Puschkin V., Horch R.E., 2007.

Loos B., Puschkin V., Horch R.E., 2007.

Loos B., Puschkin V., Horch R.E., 2007.

Некроз шкірного клаптя

Крайовий некроз шкірного клаптя

Федутінов Д.А. із співавт., 2008.

Федутінов Д.А. із співавт., 2008.

Bainbridge C. та ін., 2012.

Стійкий больовий синдром

Bainbridge C. та ін., 2012.

Число рецидивів захворювання після оперативного лікування становить від 7 до 27% (Abe Y.et al., 2004; Anwar M. U., Al Ghazal S. K., Boome R. S.,2007; H ö gemann A. et al., 2009). Небезпека виникнення рецидиву контрактури не зменшується через п'ять і більше років після операції (Meinel A., 1999).

Недостатнє знання анатомії кисті. Ушкодження нервів і артерій виникають тоді, коли відбувається зміщення цих структур рубцями, і хірург, дотримуючись стандартів анатомії, січе рубці там, де, на його думку, нервів і судин не повинно бути;

Не раціональні доступи, що не враховують джерел кровопостачання шкіри кисті та розташування рубцово-змінених тяжів апоневрозу;

Значна травматизація тканин у ході операції через відсутність інструментарію, оснащення та недостатнього досвіду;

Нехтування ретельним гемостазом, що призводить до формування великих гематом в ложах кисті, що уповільнюють процес загоєння ран, що призводять до формування масивних рубців;

Висічення тільки грубо зміненої частини апоневрозу або його розтин, що дуже швидко призводить до рецидиву;

Недооцінка важливості лікувальних заходів у післяопераційному періоді.

Не можна погодитися з А.В. Жигало (2010), що досі відсутня єдина раціональна хірургічна тактика лікування хворих на цю категорію. При цьому навіть серед досвідчених кистьових хірургів немає єдиних поглядів на обсяг операції, хірургічну техніку, операційні доступи, а також тактику післяопераційного лікування та реабілітації хворих.

Контрактура Дюпюїтрена та її лікування

Контрактура Дюпюїтрена – це фіброзне переродження долонного апоневрозу, що призводить до згинальної контрактури пальців пензля. Друга назва хвороби – долонний фібрамотоз. Захворювання найчастіше зустрічається у чоловіків у віці після 40 років. Патологічний процес має повільний прогресуючий перебіг, спричиняє порушення. рухової активностіруки та формує інвалідність при пошкодженні робочої верхньої кінцівки. У більшості клінічних випадків уражаються 4 і 5 палець (безіменний та мізинець) на одному кисті. Рідше до патологічного процесу залучаються всі пальці на обох кистях або стопах. У міжнародній класифікації хвороб чи МКБ 10 патології надано код М 72.0.

Причини захворювання

Контрактура Дюпюїтрена розвивається внаслідок склеротичних процесів у тканині долонної фасції. Під шкірою долоні знаходиться долонний апоневроз, який захищає сухожилля кисті, судини та нерви від пошкодження та бере участь у згинально-розгинальних рухах пальців. У поодиноких випадках патологічний процес розвивається у підошовній фасції стопи, яка виконує аналогічні функції.

При долонному фіброматозі зазвичай уражається безіменний палець і мізинець кисті

Внаслідок впливу несприятливих факторів у фасції утворюються фіброзні вузлики та тяжи, що викликають зморщування та деформацію апоневрозу. В результаті виникає патологічно вимушене становище пальців у стані згинання під різним кутом до долоні. Розгинання пальців стає скрутним чи неможливим, що з часом призводить до анкілозу (нерухомості) міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів. При цьому кисть втрачає функціональну активність. Це викликає втрату працездатності та навичок самообслуговування.

Сучасна медицина основною причиною захворювання вважає спадкову схильність. Патологія пов'язана з дефектним геном, що підвищує ризик появи контрактури у членів однієї сім'ї та близьких родичів.

Для прояву генетичної мутації необхідний вплив несприятливих факторів:

• травма кисті чи стопи;
• важка фізична праця;
• ендокринна патологія (тиреотоксикоз, цукровий діабет);
• хронічні захворювання печінки;
• зловживання спиртними напоями;
• нікотинова залежність;
• Епілепсія.

Хворобу названо на честь французького хірурга Гіллома Дюпюїтрена, який на початку 19 століття запропонував радикальний метод лікування контрактури – операцію апоневротомії.

клінічна картина

Контрактура Дюпюїтрена найчастіше зустрічається у віці після 40 років у чоловіків. У цьому випадку хвороба має повільний прогресуючий перебіг. Якщо захворювання розвивається у молодому віці, то зазвичай характеризується гострим початком та швидким наростанням склеротичних змін долонного апоневрозу. Клінічні прояви контрактури порушують порушення роботи кисті внаслідок вимушеного згинання пальців. Анатомо-функціональні порушення виникають за кілька років чи десятиліття після виникнення перших симптомів патології.

Клінічні прояви контрактури повільно прогресують

Початкові прояви хвороби супроводжуються утворенням на долонній поверхні кисті безболісних ущільнень, що утворюються при осередковому склерозуванні фасції. Прогресування патологічного процесу призводить до збільшення ділянок фіброзу із поширенням на область пальців. Зморщування долонного апоневрозу викликає зміну шкірних покривів долоні та надає шкірі вигляду пергаментного паперу.

Укорочена фасція сприяє появі згинальної контрактури та ускладнює самостійне розгинання пальців.

Тривале положення кисті у неприродному положенні формує анкілоз суглобів. Прогресування патології призводить до появи болючого синдрому в області фіброзних тяжів, що змушує хворих звертатися за медичною допомогою.

Здавлювання тяжами нервів і судин зумовлює трофічні порушення шкіри (сухість, лущення, мерзлякуватість рук) та зниження чутливості пальців. При ураженні безіменного пальця і ​​мізинця кисть набуває форми «руки акушера». Така форма кисті призводить до стійкого порушення функції верхньої кінцівки та зумовлює зниження працездатності.

Фіброзування м'яких тканин долоні та пальців при контрактурі Дюпюїтрена

За характером порушення рухової функціїпальців виділяють 4 ступені контрактури Дюпюїтрена.

1. Перший ступінь – не супроводжується порушенням розгинання пальців кисті.
2. Другий ступінь – дефіцит розгинання пальців не перевищує 30 градусів.
3. Третій ступінь – дефіцит розгинання пальців у межах від 30 до 90 градусів.
4. Четвертий ступінь – дефіцит розгинання пальців становить понад 90 градусів.

Для підвищення ефективності терапії до лікаря необхідно звертатись на перших стадіях захворювання. Запущені випадки хвороби призводять до ураження судин та нервів кисті, повної нерухомості пальців, що викликає необхідність ампутації уражених анатомічних структур.

Діагностика та лікування

У разі виникнення клінічних ознак хвороби у лікаря зазвичай немає труднощів у постановці діагнозу. При первинному зверненні за медичною допомогоюдо травматолога чи хірурга лікар з'ясовує скарги хворого, причини появи захворювання, оцінює рухливість пальців кисті. Для підтвердження діагнозу призначають рентгенографію та УЗД кисті, що допомагає виявити ступінь ураження суглобів та долонної фасції.

Лікування контрактури Дюпюїтрена проводять консервативним та хірургічним шляхом. Без операції лікують початкові форми хвороби, які супроводжуються значною згинальною контрактурою пальців. Консервативна терапія спрямована на попередження прогресування патології, усунення больового синдрому, покращення рухової активності кисті.

Лінія розрізу м'яких тканин під час проведення оперативного втручання

Консервативні методи лікування контрактури Дюпюїтрена:

• введення за допомогою ін'єкцій у долонний апоневроз ферменту колагенази для видалення фіброзних тяжів;
• нашкірне нанесення або електрофорез розчину колалізину для запобігання рубцевим змінам шкірних покривів долонь та стоп;
• лонгетні пов'язки на кисть для розгинання пальців (накладають на ніч);
• новокаїнові блокади з додаванням глюкокортикоїдів (дипроспану, кеналога) для зниження больових відчуттівв руці;
• теплі ванни для кистей і стоп;
• масаж кистей та стоп;
• фізіопроцедури (електрофорез із новокаїном, УВЧ, парафінові аплікації);
• вправи лікувальної гімнастики розробки суглобів і підвищення еластичності долонної фасції.

Консервативна терапія лише зупиняє розвиток хвороби. Ефективність лікування підвищує відмову від згубних звичок. Для радикального позбавлення контрактури проводять операцію, обсяг якої залежить від ступеня тяжкості анатомо-функціональних порушень. Операцію зазвичай призначають за 3-4 ступеня захворювання. Під час хірургічного втручання проводять часткове чи повне видалення долонного апоневрозу.

Види операцій при контрактурі Дюпюїтрена:

• часткове висічення долонного апоневрозу в галузі локалізації фіброзних тяжів;
• повне видалення долонної фасції при значній згинальній контрактурі пальців;
• артродез у запущених стадіях хвороби, яка супроводжується порушенням рухливості п'ястково-фалангових та фалангових суглобів;
• ампутація пальців при залученні до патологічного процесу суглобів, нервів, кровоносних судин.

Реабілітація після операції полягає у призначенні консервативних методів терапії: фізіопроцедур, масажу, лікувальної фізкультури (ЛФК).

Відгуки хворих на лікування захворювання

Наразі немає єдиної думки медиків щодо термінів призначення консервативних методів та хірургічного втручання. У разі виникнення хвороби у зрілому віці післяліт патологія має повільний прогресуючий перебіг і добре піддається консервативному лікуванню. Поява патології у молодому віці підвищує ризик швидкого формування згинальної контрактури та анкілозу суглобів пальців, що свідчить на користь проведення операції.

У деяких випадках патологічний процес поводиться непередбачено, що потребує постійного спостереження хворого у фахівця. Метод терапії лікар обирає у кожному конкретному випадку, ґрунтуючись на віці пацієнта, супутньої патології, професійної діяльності. Нижче наведено відгуки хворих про різні види лікування захворювання.

Зміна суглобів для формування контрактури

Максим Олександрович, 30 років. Працюю слюсарем на заводі. Рік тому на правій долоні з'явилося невелике ущільнення, яке не викликало дискомфорту. Через кілька місяців ущільнення збільшилось у розмірі і такі «шишки» сформувалися на лівій руці. З'явилися болі в кистях, що наростають до кінця робочого дня. Згодом почав помічати постійне згинання безіменного пальця, який важко було розігнути. Неможливість працювати руками змусила звернутися до хірурга. Було проведено операцію з приводу долонного фіброматозу, після якої повернувся до трудової діяльності. Пальці працюють нормально, болі припинилися.

Сергій Миколайович, 48 років. У моїй сім'ї діагноз контрактура Дюпюїтрена був поставлений батькові та старшому братові. Тому після появи маленької «гулі» на правій долоні відразу звернувся до лікаря. Періодично роблю уколи з колагеназою, проходжу фізіопроцедури, масаж кистей та розробляю пальці рук за допомогою спеціальних вправ. За 10 років з'явилося кілька нових ущільнень на долонях рук, але рухи пальців вільні. Лікар сказав, що при постійному спостереженні та лікуванні операція не буде потрібна.

Ганна Іванівна, 53 роки. Зробила операцію з приводу долонного фіброматозу правого пензля 10 років тому. Через 5 років захворювання виникло на лівій руці. Щорічно проходжу курси масажу, розробляю кисті за допомогою лікувальної гімнастики, роблю електрофорез із колалізином. Незважаючи на лікування, важко розгинати пальці кисті, з'явився біль у руці. Готуюсь до чергової операції.

Контрактура Дюпюїтрена – це прогресуюче захворювання долонного апоневрозу, що призводить до згинання пальців та порушення функції кисті. Своєчасне звернення до лікаря сприяє покращенню прогнозу патології та дозволяє підтримувати роботу руки консервативними методами. Пізні стадії захворювання підлягають терапії за допомогою оперативного втручання та можуть призвести до ампутації пальців.

Контрактура пальців рук лікування

Симптоми та діагностика хвороби Дюпюїтрена - лікування, проведення операції та курс реабілітації

Долонний фасціальний фіброматоз Дюпюїтрена - це незапальне захворювання, що викликає рубцеве переродження долонних сухожиль. Це захворювання вражає жителів Скандинавії, Ірландії та Східної Європи. Контрактура Дюпюїтрена характеризується тим, що у хворого один або два пальці перестають розгинатися, в області уражених сухожиль утворюється своєрідна шишка, пензель частково втрачає свої функції.

Що таке контрактура Дюпюїтрена

Захворювання, внаслідок якого виникає деформація пензля – контрактура Дюпюїтрена. Хвороба зачіпає безіменний палець та мізинець. Синдром Дюпюїтрена розвивається при надмірному розвитку сполучної тканини, що призводить до скорочення фасції на долоні. Код МКЛ-10 – M72.0. Хвороба не пов'язана з порушеннями вуглеводного, білкового чи сольового обміну. В результаті патологічного процесу хворий втрачає здатність розгинати один або два пальці, у запущених випадках розвивається тугорухливість пальців. Хвороба може перероджуватися у поразку апоневрозу стоп.

На даний момент не встановлено точних причин виникнення контрактури пальців рук. На виникнення захворювання впливає спадковість, вік (у молоді зустрічається дуже рідко). У чоловіків контрактура виникає частіше, розвивається швидше у порівнянні з жінками. Куріння та зловживання алкоголем підвищує ймовірність захворювання Morbus Dupuytren. Ще один фактор, що збільшує ризик захворювання – цукровий діабет.

Лікарі виділяють такі ознаки захворювання:

1. Порушення здатності розгинати пальці.
2. Тугорухливість суглобів залучених пальців кистей.
3. Розвиток анкілозу.
4. Деформація кисті, виникнення ущільнення на долоні.
5. Формування підшкірних затвердінь, що ущільнюються з часом.

Контрактура пальців рук розвивається без певних закономірностей. В одних випадках протягом багатьох років хвороба Дюпюїтрена залишається на початкових етапах, в інших – за кілька місяців хвороба досягає останньої стадії. Залежно від виразності симптомів, виділяють три ступені долонного апоневрозу:

1. Перший. Діаметр вузликового наросту на долоні вбирається у 1 див. Тяж може з'явитися на долоні чи області п'ястно-фалангового суглоба. Можливе лікування контрактури Дюпюїтрена без операції.
2. Друга. Тяжок знаходиться в області основної фаланги, стає більш щільним і грубим. Грубіє шкіра на долоні, на місці ураження формуються лійкоподібні заглиблення та втягнуті складки. Уражені пальці зігнуті у п'ястно-фаланговому суглобі під кутом 100 градусів, повністю втрачають здатність розгинатися.
3. Третій. Тяжок формується на середній або нігтьовій фалангах. Згинальні та розгинальні рухи обмежені. Фаланги розташовуються одна до одної під кутом 90 градусів, можливий анкілоз.

Діагностика контрактури Дюпюїтрена

Постановка діагнозу починається з опитування хворого: лікарю необхідно знати про скарги пацієнта, вплив контрактури на якість життя, тривалість перебігу хвороби. Лікар може поцікавитися, чи зловживає хворий алкогольними напоямита курінням, про випадки захворювання на контрактуру родичів пацієнта. Наступний етап діагностики – фізикальне дослідження. Лікар проводить огляд та пальпацію кисті, вивчає амплітуду згинання та розгинання пальців. Для діагностики захворювання не застосовують лабораторно-інструментальні методи.

Лікування контрактури Дюпюїтрена

Лікуванням захворювання займається розділи медицини: ортопедія, хірургія, травматологія. Використовують оперативні та консервативні методи терапії. При больовому синдромі застосовують лікувальні блокади з гормональними препаратами (Діпроспан, Тріамцинолон, Гідрокортизон). Лікування неврогенної контрактури без операції можливе лише на початкових стадіях. При невчасному зверненні до лікаря може знадобитися ампутація пальця.

Оперативне

Лікування контрактури пальців кисті відбувається за допомогою методів оперативного втручання:

1. Апоневректомія. Показано, коли палець згинається на 30 градусів і більше. При частковій апоневректомії видаляють лише апоневроз із рубцевою тканиною. Операція займає довгий часале не завжди незмінений рубцями долонний апоневроз видаляється повністю.
2. Апоневротомія:

• Гольчаста фасціотомія. За допомогою голки лікар розсікає рубцеві зміни на долоні та на пальцях. Поступово повністю відновлюється здатність розгинати пальці. Даний метод практично не має протипоказань, що гарантує малу травматичність, при виконанні всіх інструкцій забезпечує швидку реабілітацію, відновлення розгинальної функції відразу після операції.
• Відкрита фасціотомія. Проводять на останніх стадіях захворювання під місцевим наркозом. Лікар робить розріз на місці рубцювання та перерізує пошкоджені тканини. Після проведення реконструктивної операціїапоневроз може знову зарубцюватися, що призведе до повторного звернення до лікаря. Ризики при проведенні операції набагато вищі порівняно з голчастою фасціотомією, а відгуки суперечливі.

Колалізин

Як лікувати контрактуру Дюпюїтрена, якщо хірургічне втручання протипоказане? У таких випадках рекомендують застосовувати ін'єкції колалізину. Пацієнту вводять препарат Ксіафлекс в фастію, що зарубцювалася. Медикамент провокує її розпад та зникнення рубця. Процедура проводиться амбулаторно, за часом займає близько півгодини. Після закінчення пацієнту накладають пов'язку чи шину. Рубець розсмоктується наступного дня, не залишаючи слідів на шкірі. Після ін'єкції повністю відновлюється здатність розгинати пальці.

Народними засобами

Лікування народними засобами може використовуватися як додаток до традиційним методам. Для лікування в домашніх умовах використовують народні методи:

1. Ванни. Теплові процедури покращують кровообіг. Руки розпарюють у сольовому відварі ромашки, шавлії, шкірки овочів.
2. Компреси. Для компресу використовують нирки чорної тополі, насіння мордовника, корінь хрону, горілку.
3. Розтирання. Кисті розтирають настоянками з олії з додаванням червоного перцю, хороший ефект дають розтирання з настою каштанів.

Лікувальна гімнастика

Мета лікувальної гімнастики – покращення еластичності апоневрозу та підвищення рухової активності суглобів пальців. Кожні дві години необхідно розгинати та згинати пальці приблизно 20 разів. Перед і наприкінці вправи роблять масаж кистей, а кращого ефекту рекомендують застосовувати гумовий еспандер. Щодня потрібно збільшувати кількість повторень, допускається біль у м'язах та зв'язках.

Відео: долонний фіброматоз

Контрактура Дюпюїтрена та контрактура Фолькмана - лікування захворювань

Контрактура – ​​це стан, у якому обмежується чи повністю відсутня амплітуда рухів у суглобі. За походженням контрактура ділиться на набуту та вроджену. До вродженої можна віднести кривошею, клишоногість і т. п. Придбаною належить синдром Дюпюїтрена, ішемічна контрактура Фолькмана, дерматогенна контрактура тощо.

Що являє собою контрактура Фолькмана

Контрактура Фолькмана ("кігтиста лапка", "кігтеподібна кисть", ішемічний параліч) - обмеження рухливості кисті внаслідок тривалого порушення артеріального кровопостачання м'язів руки.

Привести до порушення кровотоку може перелом передпліччя, травма кісток, м'язів та зв'язок руки.

Найчастіші випадки ішемічної контрактури Фолькмана помічені при переломі плеча із пошкодженням плечової артерії. Для обмеження надходження крові до кисті, досить малого шматочка відламаної кістки, яка, упираючись в артерію, перетискає її і призводить до контузії або повного розриву. Ця ж кістка може пошкодити і нерви, що проходять поряд з артерією, тим самим викликаючи некроз та ішемічний параліч кінцівки.

Збій у кровообігу порушує повноцінність харчування м'язів руки. В результаті м'язова тканина втрачає здатність до скорочення, стає «сухою» та нееластичною, а суглоби кисті деформуються, втрачаючи можливість згинатися та розпрямлятися. Такий стан руки веде за собою серйозні проблеми із нервовими тканинами.

Недостатність кровопостачання провокує незворотні процеси у нервових тканинах та сприяє активному розвитку контрактури Фолькмана.

Лікування контрактури Фолькмана

Лікування "кігтистої лапки" залежить від часу, протягом якого було порушено кровообіг і призначається індивідуально виходячи з тяжкості захворювання. Зволікання може призвести до незворотних наслідків.

Першочерговим у терапії цієї хвороби є консервативні методи. Їхня результативність та ефективність має стабільно високі показники і включає в себе:

• Фізичні вправи, створені задля розробку пошкодженого хворобою сегмента.
• Вправи у воді (плавання) не тільки покращують кровотік, але позитивно впливають на розробку деформованої м'язової тканини.
• Теплі сірководневі та контрастні ванни.
• Електрофорез.
• Масаж.
• Мануальна терапія.
• Парафінолікування з окзотертом (теплолікування).
• Магнітоімпульсна стимуляція м'язів розгиначів.
• Ортезування.
• Сплінтування і т.д.

Як правило, лікування контрактури Фолькмана потребує дуже багато часу та зусиль. Очікувати позитивного результату за кілька тижнів не варто, оскільки терапія може тривати багато років.

Коли пульс в артерії не промацується, проводять екстрену операцію з метою відновлення кровотоку до кінцівки.

У крайніх випадках проводять ендопротезування пошкодженого суглоба з наступною артропластикою для відновлення його рухливості.

Контрактура Дюпюїтрена: що, як і чому?

Контрактура Дюпюїтрена («французька хвороба», синдром Дюпюїтрена, «клацаючий палець», «куряча лапа», долонний фіброматоз) – переродження долоневого апоневрозу, в результаті якого поступово загинаються пальці рук. Переродження полягає в потовщенні та укороченні тяжів сухожиль руки з подальшим утворенням рубцевої тканини.

Як правило, деформуються четвертий і п'ятий палець (безіменний та мізинець), рідше – перший, другий та третій (великий, вказівний та середній).

Уражені фіброматозом пальці випрямляються насилу, а в запущеному випадку не розгинаються взагалі. Запідозрити хворобу можна, якщо в пензлі почали відчуватися придбання, ущільнювальні сполуки та вузлики.

Причини розвитку хвороби до кінця не вивчені, але існують деякі ймовірні фактори, що сприяють її появі:

• алкоголізм та куріння;
• цукровий діабет, епілепсія, проблеми із щитовидною залозою;
• утиск нервових корінців;
• спадковість;
• тяжкі вібраційні навантаження на долоні (у групі ризику водії, токарі тощо).

Постійна робота руками не є першопричиною появи захворювання, вона може лише прискорити розвиток вже долоневого фіброматозу, що вже з'явився.

Лікування контрактури Дюпюїтрена здійснюється двома способами: консервативний та хірургічний. Вибираючи тип лікування, насамперед необхідно визначитися зі ступенем патологічного процесу.

Стадії розвитку контрактури Дюпюїтрена

Долонний фіброматоз – це захворювання, яке не минає саме собою і без належного лікування активно прогресує та ускладнюється. Усього існує 4 стадії виразності:

1. 1-а - рух пальців рук нічим не обмежена, але в долоні промацуються вузлики і відчуваються тяжі.
2. 2-а – пальці стягнуті фіброзними тяжами під кутом 30 градусів і менше, рухова здатність знижена.
3. 3-тя – рух пальців обмежений, чутливість знижена, кут згину становить 30–90 градусів.
4. 4-та - пальці зігнуті під кутом більше 90 градусів і повністю обмежені в русі.

Консервативне лікування

До консервативної терапії контрактури Дюпюїтрена вдаються лише на початку хвороби, саме на 1-й стадії. Таке лікування, як правило, не приносить зцілюючих результатів, але може уповільнити прогрес захворювання і трохи відсунути настання 2-го ступеня.

До консервативної терапії контрактури Дюпюїтрена на ранній стадії входить:

• гімнастика долонь;
• фізіотерапія;
• використання лонгетних пов'язок, шин та гіпсу з метою фіксування пальця у розігнутому положенні без можливості загину;
• кортикостероїдна терапія і т.д.

Незалежно від того, проводилося консервативне лікування чи ні, питання необхідності проведення операції обов'язково встане. На жаль, ще не знайдено способу попередити та зупинити розвиток контрактури пензля. Тому єдиним та беззастережним методом лікування контрактури Дюпюїтрена є хірургічне втручання.

Хірургічні методи

До цього методу лікування рекомендується вдаватися на 2 стадії захворювання. Якщо при укладанні руки на рівний стіл пальці не можуть вирівнятися по його поверхні, тобто стають будиночком, тоді є необхідність у хірургічному лікуванні. Якщо ж пальці вільно згинаються та розгинаються, то операцію краще відкласти.

Контрактура Дюпюїтрена не смертельно небезпечна хвороба, але все ж таки має свій «підводний камінь» – рецидив.

Поява вузликів та шишок на долоні не означає, що завтра пальці можуть загнутися. Це може бути тривалий процес, який займає кілька років, протягом яких хвороба ніяк не заважатиме життю.

Якщо ж прооперувати вузлики одразу після їх появи, то рецидив може наступити через той самий час, що й друга стадія без операції. З цієї причини не варто поспішати і одразу бігти до хірурга, адже можна спокійно пожити, наприклад, 5 років із першою стадією, зробити операцію та ще 10 років жити до рецидиву. У сумі виходить 15 років. А швидка операція на початковій стадіїдасть всього 10 років до рецидиву та повторну операцію.

Хірургічне лікування включає два основні методи:

Апоневротомія

Метод ґрунтується на розсіченні зарубцюваного апоневрозу і зняття напруги з кисті. Виконується операція у закритій та відкритій формі.

Голкова апоневротомія (надшкірна фасціотомія)

Даний вид операції проводиться на будь-якій стадії фіброматозу. Залежно від тяжкості хвороби визначається поетапність маніпуляцій із поступовим розгинанням пальців.

При голчастій апоневротомії операція проводиться закрито за допомогою звичайної медичної голки. Через проколи в шкірі голка вводиться безпосередньо в місце рубцювання та надсікає його. Одного розтину зазвичай мало, тому їх роблять кілька різних рівнях пальця і ​​долоні. Цей метод операції дозволяє розігнути пальці до їх нормального стану.

Однак, голкова апоневротомія має дві серйозні негативні сторони:

• Поява рецидиву. Так як «проблемні» тканини не були видалені, а лише розсічені, з великою ймовірністю вони і далі продовжуватимуть процес рубцювання, приводячи до контрактури Дюпюїтрена.
• Небезпека ушкодження нервів. Під час операції, хірург звільняє від рубців, що сковують, не тільки сухожилля, а й нерви, що проходять через них. Тому при виконанні операції важливо бути вкрай уважним, щоб не зачепити їх. Пошкодження нерва, загрожує повною втратою чутливості пальця.

Після надшкірної фасціотомії відновлення роботи пальців починається через 2 години з моменту закінчення операції. Крім того, мала травматичність хірургічного втручання дає швидкий процес реабілітації.

Відкрита апоневротомія (відкрита фасціотомія)

При відкритій апоневротомії виконується розтин шкірного покриву в зоні рубцювання з наступним перерізанням пошкоджених тканин. Застосовується даний метод при більш складному ступені захворювання і має більшу ефективність порівняно з попереднім варіантом операції.

Рецидив та небезпека ушкодження нервових шляхів – негативні складові операції.

Апоневректомія (апоневроектомія)

Ця методика є найпоширенішою і найдієвішою при лікуванні контрактури кисті. Під апоневректомією мається на увазі відкрита операція, під час якої розрізається долоня і повністю або частково видаляється фіброзний тяж:

1. При частковому (сегментальному) видаленні тяжа відсікаються лише ті ділянки, які були піддані рубцюванню. Не порушений хворобою апоневроз залишається на колишньому місці. Застосовується цей тип операції, коли тотальне видалення з якихось причин неможливе.
2. При повному (тотальному) видаленні, пошкоджені та непошкоджені ділянки апоневрозу вирізаються повністю. Мінус цієї операції полягає в тому, що навіть при висіченні непошкоджених ділянок немає абсолютної гарантії відновлення хвороби через якесь.

Відновлення згинальної та розгинальної функції пензля після відкритих операцій на видалення контрактури Дюпюїтрена починається тоді, коли заживуть післяопераційні рани і будуть зняті всі шви.

Ін'єкція колагенази – новий віяння медицини

Ін'єкція колагенази – досить новий метод консервативної терапії, розроблений та запатентований американськими вченими. В основі ін'єкції лежить спеціальний фермент, який руйнує та розсмоктує структуру рубця. Ін'єкцію колагенази вводять безпосередньо в тяж апоневрозу і через час вузлики та рубці розсмоктуються.

Протягом доби після введення ін'єкції хворому забороняється рухати пензлем і всіляко його напружувати, тобто рука повинна перебувати в розслабленому стані, щоб уникнути розтікання препарату по тканинах. Попадання препарату колагенази в сусідні тканини руки загрожує запаленням, болем та набряком.

Розгинання зігнутих пальців має відбуватися наступного дня під суворим контролем лікаря. Самостійно у домашніх умовах випрямляти пальці заборонено.

Якщо перша ін'єкція не дала відчутних результатів, призначається повторне введення препарату не раніше ніж за місяць.

Протягом двох тижнів після процедури у місці «уколу» можуть спостерігатися набряки, біль та крововилив. Основним ускладненням після лікування препаратом колагенази є рецидив. Оскільки пошкоджений апоневроз повністю не видаляється, існує велика ймовірність (50–80%) відновлення хвороби.

Лікування контрактур народними засобами

На противагу всім хворобам і недугам споконвіку виступала народна медицина. Скільки б хірурги не говорили, що проти контрактури Дюпюїтрена немає лікування, а існує лише хірургічна терапія, люди наполегливо віритимуть у цілющі властивості народної аптечки.

В інтернеті можна зустріти масу порад з лікування контрактур, при яких неймовірним чином відновлюється згинальна функція рук і деякі з них:

1. Калмицький метод лікування. Специфічність складових інгредієнтів даного методу зупиняє багатьох перед використанням. До складу компресу входить – глина, тирса та кінський гній. Усі складові необхідно перемішати в рівних пропорціях та наносити на хворий суглоб.
2. Слов'янський метод лікування – настоянка із трьох частин. Перша готується із 2 ст. л. нирок чорної тополі на 1/2 л горілки і настоюється 10 днів. Друга – 1,5 ст. л. насіння мордовника залити ? склянки окропу і щільно укутати на 4-5 годин. При приготуванні третини необхідно натерти на тертці 4 ст. л. кореневища хрону. З'єднати всі три частини та робити компрес. Витримати 30 хвилин на руці та зняти.
3. Старі мідні монети. Монети вміщуються в солоний розчин на 1 годину. Для приготування розчину потрібно розвести 1 ст. л. солі в ¼ л води. Вимочені монети прикладаються до хворого місця руки на 2 доби. Потім робиться перерва 2-3 дні та маніпуляцію повторюють знову, якщо після першого разу не з'явилося негативних реакцій у вигляді зелених, червоних чи синіх слідів на шкірі.
4. Хвойна ванна. 1,5 кг молодих гілок хвої, сосни або ялинки потрібно виварити в 3 л води та залишити настоюватись протягом доби. Далі в настоянку додається ½ склянки морської солі. Перед застосуванням лікувальний розчин можна розігріти. Повторне використання розчину не забороняється.
5. Йодно-овочева ванна. Відварити картопляні, морквяні, бурякові та цибулинні очищення в 5 л води. Додати у відвар 1 ст. л. солі та 20 крапель йоду. Остудити йодно-овочеву суміш до 38 градусів. Перелити частину настойки у високу ємність, опустити в неї руки і розминати їх до болю протягом 10 хвилин.
6. Каштанова настойка. Подрібнити каштани та заповнити ними півлітрову банку так, щоб до верху залишалося вільними 3 см. Залити каштани нашатирним спиртом і залишити наполягати протягом 9 діб у темному місці. Застосовувати як розтирання протягом 2 місяців.

Звичайно ж, лікування таких складних хвороб, як контрактура Дюпюїтрена або контрактура Фолькмана не можна сліпо довірити народній медицині, тим більше лікарський досвід уже неодноразово показав, що в деяких випадках вони виліковуються лише хірургічним шляхом.

Будьте пильні та обережні зі своїм здоров'ям, адже воно унікальне.

Як забути про болі в суглобах?

• Болі в суглобах обмежують Ваші рухи та повноцінне життя.
• Вас турбує дискомфорт, хрускіт та систематичні болі…
• Можливо, Ви перепробували купу ліків, кремів та мазей.
• Але судячи з того, що Ви читаєте ці рядки – не сильно вони Вам допомогли.

Контрактура пальців кистей: лікування

Контрактура пальців - це таке положення кисті, при якому відбувається скорочення сухожиль долонної поверхні. Згодом спостерігається рубцеве переродження, і в цьому випадку кисть втрачає свою рухову функцію. Сам процес протікає безболісно, ​​але при спробі руху ураженими суглобами розвивається найсильніший больовий синдром.

Деякі нейрогуморальні особливості організму сприяють з того що переважно контрактура пальців рук розвивається в чоловіків середнього віку. Причини розвитку патологічного процесу: від системних захворювань сполучної тканини (контрактура Дюпюїтрена) до травматичних уражень кисті.

Патогенез розвитку контрактури полягає в тому, що під впливом різних причин, аферентні імпульси в нервових закінченнях кисті перетворюються, в результаті чого починають формуватися тяжі, вузлики і рубці. Відбувається укорочення долонної фасції та потовщення нижніх відділів суглобів пальців.

З прогресуванням захворювання контрактура пальців починається з п'ястково-фалангових суглобів, потім уражаються міжфалангові суглоби. У результаті від початку долоні до пальців тягнеться щільний тяж, що обмежує рух пензля.

Згинальна контрактура пальців пензля

Згинальну контрактуру пальців пензля залежно від розташування тяжу можна класифікувати як:

За ступенем обмеження контрактури пальців рук використовують класифікацію за Тубіаном:

• перший ступінь, згинання пальців до 30 градусів;
• другий ступінь – до 70 градусів;
• третій ступінь – до 90 градусів;
• четвертий ступінь – до 135 градусів.

Особливість даної патології полягає в тому, що частіше уражаються обидві кисті. Клінічна картина характерна, кисть втрачає свою функцію, згодом з'являються пролежні, запалення та мацерація шкіри.

В осіб молодого віку контрактура має більш злоякісний перебіг і може розвиватися протягом 3-5 років.

Лікування контактури пальців рук

Консервативне лікування контрактури пальців рук проводиться лише на початковій стадії та спрямоване на максимально тривале збереження функції кисті. Для цього призначають декілька груп препаратів:

• судинні;
• нормалізують реологічні властивості крові;
• у деяких випадках допомагає відновлення гормонального статусу організму;
• вітаміни групи Е;
• ноотропні препарати.

Обов'язково проводиться фізіолікування аплікаціями, парафіновими ванними, фонофорезом, ударно-хвильова терапія, масаж, ЛФК, рефлексотерапія.

Хірургічне лікування контрактури пальців кисті технічно складна операція, яка далеко не завжди призводить до позитивного результату. На жаль, висока ймовірність розвитку рецидиву.

Операційні втручання проводяться за наявності другого ступеня і вище за контрактуру, при рецидивуванні процесу, при втраті працездатності кисті. Умовно кажучи, всі види операцій можна поділити на:

• Паліативні - тобто під час процедури січуть лише самі рубцеві тканини. Такі операції більш щадні для пацієнта, але відсоток розвитку рецидиву досить високий.
• Радикальні операції - висічення не тільки рубцевої тканини, а й самого апоневрозу долоні. Прогноз за таких втручань сприятливий і практично виключає рецидивування процесу.

ЛФК при контрактурі пальців

Після операції або консервативному веденні пацієнтів лікарі обов'язково призначають ЛФК при контрактурі пальців кисті. Вправи можна проводити і в домашніх умовах, але при цьому комплекс має бути підібраний фізіотерапевтом або лікарем ЛФК.

Справа в тому, що при неправильній фізкультурі, бажанні з силою розтиснути "зведені" пальці, можна лише сильніше нашкодити собі. Тому комплекс вправ підбирає фахівець, показує, як правильно його виконувати, і тільки після цього можна і потрібно регулярно проводити таку зарядку для пензля.

Чому Вам варто прийти саме до нас?

• Наша клініка є багатопрофільною, завдяки чому наші фахівці мають можливість провести всебічне обстеження організму для виявлення причин розвитку контрактури пальців пензля.
• У Міжнародному хірургічному центрі приймають висококваліфіковані лікарі, які використовують новітні ендоскопічні методики хірургічного лікування контрактури.
• Оснащення операційних сучасним обладнанням дозволяє мінімізувати ризики після операцій та знизити ймовірність розвитку рецидиву.
• Ми складаємо індивідуальну схему лікування пацієнтів, комбінуючи різні методики.

Багато суглобових захворювань супроводжуються обмеженою рухливістю кінцівки, неможливістю зробити найпростіші рухи. Контрактура ліктьового суглоба виникає за різних причина при комбінованій формі настає обмеженість руху в будь-якому напрямку.

Що таке?

Ліктьовий суглоб відноситься до складних зчленувань, тому часто піддається різним ушкодженням.

У здорової людини рука в лікті згинається та розгинається без проблем. Якщо людина згинає руку, то лікоть знаходиться під кутом 40 градусів, а при розгинанні - 180. Можна повертати руку назад, обертати і розвертати передпліччя.

Контрактура ліктьового суглоба – це часткове чи повне обмеження функції амплітуди руху. Труднощі можуть виникати при певному вигляді руху, наприклад, при згинанні або розгинанні. При комбінованій формі патології рука стає практично неживою.

Причини

Чинники, які провокують контрактуру:

• уроджені патології у вигляді недорозвиненості кісткової тканини, укорочених м'язових волокон, зміненої структури м'язової тканини;
• наявність рубців у суглобовій порожнині, що утворилися після запального процесу, або у посттравматичний період;
• порушення цілісності суглобових тканин;
• розростання сполучної тканини, яка починає заміщати м'язову тканину суглоба, і зігнути руку неможливо;
• суглобові травми, до яких належать переломи, вивихи. Будь-яке травматичне ушкодження. Контрактура ліктьового суглоба після перелому є найпоширенішим явищем;
• вогнепальне поранення;
• проблеми із кровотоком;
• тяжкі опіки;
• абсцес;
• захворювання нервової системи;
• артрит, що протікає у гнійній формі;
• Істеричний психоз.

У пацієнтів похилого віку діагностується посттравматичний вид контрактури.

Посттравматичний вид патології найчастіше викликається невдалими падіннями на лікоть, забоями, проблемами з кровообігом, патологічною втратою еластичності м'якими тканинами.

Класифікація контрактур

Посттравматична контрактура класифікується так:

• 1 стадія настає після місяця після отримання травми. Обмеженість руху виникає після рухової фіксації, болючих відчуттів. Впливає на розвиток явища та психологічний фактор. Якщо звернутися по лікарську допомогу на початковій стадії, то проблема легко усувається;
• 2 ступінь контрактури може розвинутись, коли після пошкодження суглоба пройде більше місяця. Важко здійснювати основні рухи через утворення спайок та рубців;
• 3 ступінь контрактури проявляється через кілька місяців після травмування суглоба. За цей час рубці на м'язі згинач перероджуються в волокнисту тканину і стягуються, що призводить до обмеженості рухливості.

Згинальна ліктьова контрактура класифікується на 4 стадії:

• 1 ступінь. Можна розігнути руку в лікті не менше ніж на 170 градусів;
• 2 стадія. Кут розгинання зменшується зі 170 до 130 градусів;
• 3 стадія характеризується кутом розгинання від 90 до 130 градусів;
• 4 ступінь є найважчим. Можливо здійснити розгинання менше ніж на 90 градусів.

При згинальній контрактурі обмежено розгинання кінцівки, при згинальній - згинання. Згинальна контрактура є найпоширенішим явищем.

Як виглядає суглоб під час контрактури можна подивитися на фото.

Діагностика контрактур

Для підтвердження діагнозу та призначення правильного лікування при контрактурі ліктьового суглоба призначається комплексна діагностика, яка складається з наступних заходів:

1. Рентгенографічне дослідження для вивчення стану хрящової та кісткової тканини;
2. Комп'ютерна томографія або МРТ для обстеження внутрішніх суглобових тканин та виявлення в них суглобових змін;
3. лабораторні дослідження крові.

Після перерахованих процедур може знадобитися додаткова діагностика, якщо контрактура викликана неврогенними факторами.

При постановці діагнозу використовується МКБ10 – Міжнародна класифікація хвороб. Під кодом М24.52 йде контрактура у сфері плеча. Це плечова кістка та ліктьовий суглоб.

Посттравматичний різновид контрактури ліктя МКБ10 йде під кодом М24.5 і відноситься до придбаних деформацій, що позначаються кодом М20-М21.

Лікування

При контрактурі ліктьового суглоба застосовується традиційна методика лікування. Консервативне лікування є ефективним при своєчасному зверненні до лікаря і складається з наступних процедур:

• накладання гіпсових пов'язок, що виправляють положення суглоба;
• лікувальна фізкультура;
• теплові фізіотерапевтичні процедури;
• масаж;
• методика витягування.

При активних медичних процедурах під час лікування можуть турбувати болючі відчуття. Тому, щоб уникнути додаткового запалення суглобових тканин, починають лікувати медикаментами із групи нестероїдів. Це препарати з болезаспокійливим та протизапальним ефектом. При сильних болях показано блокаду ліктьового суглоба.

Для лікування та профілактики ХВОРОБ СУСТАВІВ І ДЗВОНОЧНИКА наші читачі використовують метод швидкого та безопераційного лікування, рекомендований провідними ревматологами Росії, які вирішили виступити проти фармацевтичного свавілля і представили ліки, які ДІЙСНО ЛІКУЄ! Ми ознайомилися з цією методикою і вирішили запропонувати її вашій увазі.

У разі виявлення масивної рубцевої тканини у сполучному апараті ліктьового суглоба проблема лікується оперативним втручанням у вигляді артроскопії. Призначають хірургічне втручання у випадках, коли традиційною методикою не вдалося усунути обмеження рухів.

Ефективним хірургічним методом при контрактурі є артроліз ліктя. Під час артролізу розкривається суглобова порожнина, потім висікається частина сполучної тканини, що перешкоджає нормальній рухової активності кінцівки.

Після висічення рубців під час артролізу, уражені тканини замінюють імплантами.

Якщо рубцями уражена вся сполучна тканина, показано ендопротезування суглоба.

Якщо контрактура почала розвиватися на тлі перелому та подальшого неправильного зрощення кісток, то без операційного втручання не обійтись. Перед операцією проводиться низка заходів. Це сеанси фізіотерапії, спеціальні вправи для ЛФ, внутрішньосуглобові ін'єкції, що допомагають усунути ознаки контрактури. Такий комплексний підхід до операції дозволяє скоротити час реабілітаційного періоду, а також запобігає розвитку негативних наслідків після операційного втручання.

При запущеному характері ліктьової контрактури, що тривала тривалий час, а то й провести операційне втручання, пацієнт може залишитися інвалідом.

У разі своєчасного лікування та консервативна та хірургічна методика дає сприятливий результат. Тому з появою ознак патології важливо вчасно звернутися за лікарською допомогою.

Фізіотерапія

Фізіотерапевтичні процедури входять у комплексне консервативне лікування при обмеженій рухливості суглоба. Фізіотерапія дає такі результати:

1. Покращує кровопостачання суглоба. Тканини отримують необхідну кількість кисню та харчування.
2. Швидше розсмоктуються рубці.
3. Відходить набряклість.
4. Зупиняється запальний процес.

Призначаються такі різновиди фізіотерапевтичних процедур:

• електрофорез з нестероїдними препаратами для зняття болю та усунення запального процесу. З електрофорезом до суглоба можуть надходити препарати з групи кортикостероїдів та анальгетиків;
• магнітна терапія;
• лікування лазером;
• ударно-хвильові процедури;
• аплікації з парафіном та озокеритом;
• бальнеопроцедури.

Фізіотерапія ефективна на початковій стадії перебігу ліктьової контрактури. У цей період показані процедури гальванізації, коли на хвору ділянку виконується вплив струму невеликої частоти. У разі своєчасного звернення до лікаря достатньо кількох сеансів гальванізації для усунення проблеми.

Масаж

Для лікування та подальшої розробки ліктьового суглоба, комплексне лікування включають масажні сеанси.

Користь від масажу при контрактурі:

• стабілізується кровотік. Тканини отримують у потрібній кількості харчування та кисень;
• усувається набряклість у ділянці ліктя;
• йдуть болючі відчуття;
• покращується загальне самопочуття та настрій.

Після кожного масажного сеансу пошкоджена рука має бути у стані спокою. Забороняється будь-яка перенапруга для хворої кінцівки.

Масажні сеанси виконуються, коли пацієнт перебуває у положенні лежачи чи сидячи. Використовуються рухи, що погладжують і вичавлюють.

Масаж починають із області над плечем. Спочатку йде погладжування, вичавлювання і розминання, потім потряхів маніпуляції. Рухи прямують від ліктьового суглоба до плечового, зачіпають усі м'язи плечового пояса.

Масажні сеанси проводяться в щадному режимі. Виключаються болючі та інші, дискомфортні рухи. Ретельно масажуються ділянки у місці кріплення сухожилля.

Тривалість сеансу залежить від стадії контрактури та розміру ліктьового суглоба. Масаж добре поєднується з тепловими процедурами та лікувальною гімнастикою.

Як забути про біль у суглобах назавжди?

Ви коли-небудь відчували нестерпний біль у суглобах або постійний біль у спині? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - з ними ви вже знайомі особисто. І, звичайно, ви не з чуток знаєте, що таке:

• постійні ниючі та гострі болі;
• неможливість комфортно та легко пересуватися;
• постійна напруга м'язів спини;
• неприємний хрускіт і клацання у суглобах;
• різкі простріли в хребті або безпричинні болі в суглобах;
• неможливість довго сидіти в одній позі.

А тепер дайте відповідь на запитання: вас це влаштовує? Хіба такий біль можна зазнавати? А скільки грошей ви витратили на неефективне лікування? Правильно - час із цим кінчати! Чи згодні? Саме тому ми вирішили опублікувати , в якому розкрито секрети позбавлення від болю в суглобах та спині.

Артроз ліктьового суглоба – патологічний стан, який спричинений дегенеративними змінами у зоні надвиростків плеча. Є не таким поширеним, як артроз інших суглобів, але досить небезпечним захворюванням.

Виходячи з Міжнародної класифікації хвороб у 10 перегляді (МКХ-10), артроз ліктьового суглоба відноситься до групи захворювань кістково-м'язової системи та сполучної тканини. Хвороби присвоєно за МКБ-10 код діагнозу М19 і поділяється на такі групи:

Посттравматичний артроз з локалізацією на плече (код МКБ-10 - М19.12), передпліччя (по МКБ-10 - М19.13).

Артроз інших суглобів первинний з локалізацією в плече (код МКБ-10 – М19.02) та передпліччя (М19.03).

Вторинний артроз (код МКБ-10 – М19.22 – 19.23).

Інший невитончений з локалізацією в плече та передпліччя (код МКБ-10 - М19.82-19.83).

Артроз невитончений (код МКБ-10 – М19.92-19.93).

Локтьовий суглоб досить рухливий і рідко піддається запальним процесам. Тому найчастіше причинами патологічних станівстають отримані травми чи професійні «шкідливості», пов'язані з тривалим вимушеним становищем руки.

Симптоми

Основні симптоми, характерні при артрозі ліктя, проявляються у виникненні болю та викликають порушення рухливості руки. Характер та частота клінічних проявів залежить від стадії ураження суглоба. Усього прийнято виділяти три ступені захворювання залежно від дегенеративних та структурних змін у будові ліктя.

Для того щоб відрізнити артроз ліктьового суглоба від інших захворювань суглобів рук із характерними ознаками, були виділені спеціальні прийоми діагностики.

Симптом Томпсона ґрунтується на неможливості утримати кисть руки у стислому положенні при тильному згинанні. Пензель руки досить швидко переходить у положення долонного згинання.

Другий спосіб виявити артроз – це позитивний симптом Велта. Необхідно одночасно зробити згинання обох рук. Здорова рука виконує таку процедуру швидше. Під час проведення двох способів діагностування весь процес супроводжується болючими відчуттями.

1 ступінь

Першою мірою характерні найслабші прояви хвороби. Видимі структурні зміни в суглобі ще відсутні, тому клінічна картина ґрунтується на рідкісних періодах загострень та тривалих ремісіях.

Симптоми у вигляді больових відчуттів проявляються лише після фізичного навантаження на уражену руку. Бувають вони незначними та терпимими. Зовнішньо і при пальпації визначити відхилення практично неможливо. Може бути почуття дискомфорту при різких рухахрукою або під час виконання процесу згинання-розгинання. Лікування ще досить ефективне за такого стану.

2 ступінь

Якщо не лікувати захворювання, то за другого ступеня артроз ліктьового суглоба починає прогресувати, тканину деформуватися, рентгенологічно спостерігаються структурні зміни. Почуття болю суттєво посилюється і може виникати навіть під час спокою.

Приєднуються такі симптоми, як сухе хрускіт у лікті, атрофія м'язів руки, порушення рухливості руки і неможливість відводити її назад.

Саме за другого ступеня розвитку захворювання пацієнт усвідомлює, що необхідне лікування, і найчастіше звертається за медичною допомогою.

Працездатність порушується, болі відчуття виражаються досить яскраво, доходять до зони плечового пояса.

3 ступінь

При третій мірі з'являються досить сильні болі ниючого характеру, які можуть виникати у будь-який час. Двигуна активність обмежена як ліктьового, а й плечового суглоба. Симптоми як больового синдрому стихають лише під час фіксації руки у вимушеному положенні. Крім того, спровокувати напад болю можуть навіть зміни у погоді чи зміна кліматичного поясу.

Такий ступінь вважається занедбаним станом, що призводить до руйнування хрящової тканини та сильного кісткового розростання, не характерного у здоровому стані. Візуально можна простежити, що уражена рука стає дещо коротшою за здорову. При 3 ступеня поразки лікарська консультаційна комісія може призначити інвалідність, пов'язану з обмеженням фізичних можливостей людини, керуючись діагнозом МКХ-10 – артроз.

Лікування артрозу

Лікування вимагає комплексного підходу та спостереження за пацієнтом з артрозом. Незалежно від того, посттравматичний це або віковий артроз, потрібна іммобілізація пошкодженої руки. Такий захід дозволяє зупинити процес подальшого руйнування суглоба внаслідок рухової активності.

Щоб лікувати такий артроз, необхідно призначення щадного режиму. Тимчасово слід утриматися від фізичних навантажень під час лікування. Рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням споживання жирних та гострих страв, виробів з дріжджового тіста, зменшити кількість солі.

Виділяють 4 основні напрямки лікування:

1. Медикаментозна терапія.
2. Фізіотерапія та лікувальна фізкультура.
3. Хірургічне втручання.
4. Терапія народними засобами.

Лікування медикаментами найпоширеніше. При перших ступенях хвороби дає можливість досягти добрих результатів. Показано призначення нестероїдних протизапальних засобів внутрішньом'язово або таблетованих формах. Ефективним є також внутрішньосуглобове введення даних препаратів.

Хондропротектори – головні складові ліки при лікуванні артрозу, такого як плечового, колінного, ліктьового та інших суглобів. Саме вони відновлюють хрящову тканину, дозволяють вилікувати недугу. Застосовуються як таблеток, мазей, порошків.

Для позитивного ефекту після зняття загострення хвороби потрібне лікування засобами дії фізіотерапією. Призначаються сеанси електрофорезу, терапія за допомогою лазера, обгортання, прогрівання. У відновлювальному періоді проводиться курс масажу та за бажання мануальної терапії. Самостійне призначення без консультації лікаря протипоказане.

Лікувальна фізкультура та гімнастика стоять на одному ряду з медикаментозною терапією у процесі лікування. Заняття для м'язів плечового пояса та рук підбираються індивідуально лікарем, щоб не нашкодити суглобу. Особливо акуратно слід бути з вправами в ситуаціях, коли посттравматичний артроз. Необхідно переконатися, що процедури не зашкодять пацієнту.

Лікування народними засобами спрямоване на збагачення кісток та суглобів колагеном, зміцнення загального імунітету та полегшення хворобливих симптомів. Популярністю користуються компреси, ванни, розтирання суглобів.

Поєднуючи класичну медицину та користуючись народними способамилікування, можна скоротити час одужання та зменшити негативні наслідки в майбутньому. Отже, маючи найменші підозри на артроз, не слід зволікати з консультацією лікаря.

Подагричний артрит код за мкб 10

Хвороба, що розвивається у зв'язку з відкладенням у суглобах та органах солей сечової кислоти. Це відбувається, коли в організмі людини порушений обмін речовин та кристали сечової кислоти (або урати) відкладаються у нирках, суглобах. Це веде до запалення, утруднення руху, деформації суглоба.
Також страждають нирки, в яких відкладаються кристали, що порушує нормальне функціонування системи виділення. Існує класифікація захворювань, в якій перераховані всі найменування та віднесені до категорій розвитку, лікування, клінічної картини. Така класифікація називається МКЛ (міжнародна класифікація хвороб). Подагричний артрит посідає під назвою МКБ 10.

Подагра та подагричний артрит та їх місце у МКБ 10

Коли пацієнт приходить до медичного закладу, йому ставлять діагноз подагричний артрит код за МКБ 10, і пишуть це на картці. Робиться саме так для того, щоб лікарі та решта персоналу розуміли, який діагноз у пацієнта. Усі хвороби за класифікацією МКБ чітко розділені на свої групи та підгрупи, де позначаються буквами алфавіту та цифрами відповідно. У кожній групі хвороб своє позначення.

Також існує загальноприйняті норми терапії, як єдиний основний критерій, тактика або метод лікування, який призначається всім хворим при тій чи іншій хворобі. Далі, судячи з стану пацієнта, розвитку хвороби чи інших супутніх патологій йому призначають симптоматичну терапію.

Вся класифікація хвороб опорно-рухового апарату в МКБ розташовується під літерою М і кожному виду такої патології надано свій номер від М00 до М99. Подагричний артрит у МКБ стоїть місці М10, у якій є підгрупи з позначеннями різних видів саме подагричного артриту. Сюди входить:

• Неуточнена подагра
• Подагра пов'язана з порушенням ниркової функції
• Лікарська
• Вторинна
• Свинцева
• Ідіопатична

При зверненні хворого до лікувального закладу проводиться докладний збір анамнезу, лабораторні (аналізи) та інструментальні методи (рентген, УЗД тощо) дослідження захворювання. Вже після точної постановки діагнозу лікар виставляє код МКБ 10 і призначає відповідне лікування та симптоматичну терапію.

Причина подагричного артриту з МКБ 10

Доведено, що на подагричний артрит страждають найчастіше чоловіки і лише у віці, а жінки, якщо і хворіють, то тільки після менопаузи. Молоді люди не зазнають захворювання у зв'язку з тим, що гормони, яких достатньо виділяється у молодих, здатні виводити з організму солі сечової кислоти, що не дозволяє кристалам затримуватися і осідати в органах. З віком зменшується кількість гормонів у зв'язку з пригніченням деяких процесів організму та процес виведення сечової кислоти вже не протікає так інтенсивно, як раніше.

Проте досі вчені не можуть з точністю назвати причину, через яку виникає подагричний артрит. За даними статистики та вивчення захворювання, виділяються фактори ризику, які можуть дати поштовх до розвитку патологічного процесу накопичення сечової кислоти в органах. Це такі фактори ризику, як:

• Спадковість. Багато видів хронічних запальних патологій суглобів передаються у спадок. Можливо, що хвороба не виявиться за все життя людини, але це буває вкрай рідко.
• Захворювання – попередники. Ниркові патології, серцеві хвороби, гормональні порушення.
• Неправильне чи неповноцінне харчування. Зловживання м'ясом або субпродуктами, міцним чаєм та кавою, алкоголем, шоколадом.
• Тривалий прийом деяких ліків. Таких, як засоби для зниження тиску, цитостатичні та сечогінні.

Крім цього, розрізняють первинну та вторинну подагру. Первинна виникає при сукупності генетичної спадковості та вживанні у великих кількостях небажаних продуктів. Вторинна розвивається при серцево-судинних захворюваннях, гормональних порушеннях та прийому лікарських препаратів. Відмінність виникнення захворювання не впливає на клінічну картину прояву симптомів, вся суть у тому, як саме розвивався подагричний артрит, які органи та механізми він торкнувся, щоб оцінити в якій стадії знаходиться патологічний процес. При необхідності роз'яснюють пацієнтові, через що почалося захворювання, і як саме провести корекцію способу життя, щоб прибрати додатковий фактор, що провокує захворювання.

Класифікація захворювання на МКБ 10

Існує великий різновид подагричного артриту у зв'язку з клінічними симптомами, патогенезом захворювання, механізмом відкладення сечової кислоти, проявом суглобових форм подагричного артриту.

Первинна та вторинна подагра відрізняється за механізмом розвитку захворювання. За різним механізмом накопичення кристалів сечової кислоти подагра буває різних типів:

• Гіпоекскреторний;
• Метаболічний;
• Змішаний тип.

За клінічною картиною перебігу подагричного артриту різниться:

• безсимптомні прояви хвороби;
• Гостра форма подагричного артриту;
• Розвиток тофусів;
• Патології нирок, що розвиваються на фоні подагри.

За проявом суглобових форм існує:

• Гостра форма;
• Інтермітує форма;
• Хронічна форма проявляється відкладенням тофусів.

Подагричний артрит та інші його види та прояви перераховані в МКБ 10 і кожній формі захворювання надано свій, особистий номер.

Подагричний артрит та його клінічні прояви

У хвороби є одна своєрідна негативна якість, яка полягає в тому, що накопичення кристалів сечової кислоти може відбуватися непомітно для пацієнта. Подагричний артрит не виявляє жодних симптомів, немає клінічної картини, але якщо відбувається сильна стресова ситуація, серйозне захворювання це може дати поштовх до розвитку хвороби. У зв'язку з цим розвивається досить яскрава клінічна картина, оскільки кількість відкладеної сечової кислоти в органах велика і подагричний артрит ніби «стоїть на паузі» і чекає на момент бурхливого розвитку.

Існує три стадії захворювання, що різняться за кількістю симптомів та тяжкості перебігу.

Подагричний артрит не торкається великих суглобів, локалізуючись у дрібних. Найчастіше це суглоби ніг та кистей рук. У 9 із 10 випадків першим страждає суглоб великого пальця ноги. Перші прояви захворювання завжди яскраво виражені і людина починає турбуватися і звертатися за допомогою до лікувального закладу.

Під час яскравого патологічного процесу симптоматика є вкрай специфічною. Присутні сильні болі, запалення, набрякання, почервоніння, підвищена температурау місці суглоба. У порожнині та на поверхні суглоба, а також під шкірою відкладаються кристали сечової кислоти. Якщо перебіг гострого нападу тривалий, то тканини суглоба, що розпадаються, разом з сечовою кислотою утворюють тофуси (вузлики). У місцях, де тканини суглоба немає, її заміщають урати, що веде до зменшення функціонування та сильної видозміни кінцівки. Поступово суглоб стає не в змозі виконувати свою роботу і людина стає інвалідом.

У жінок подагрична форма рідко викликає такі сильні зміни суглоба, ще рідше утворюються тофуси, таким чином, хвороба не викликає значної деформації та втрати функції суглоба. У чоловіків, навпаки – подагрічна форма вкрай агресивна і якщо не вживати жодних заходів щодо усунення захворювання, людина стає непрацездатною.

Діагностика

Гіперуринемія при лабораторному дослідженні крові не є достовірною ознакою, що підтверджує подагричний артрит. Це може свідчити про порушення обміну речовин в організмі та не виявлятися у суглобовій формі. Під час гострого нападу виробляють пункцію суглоба (або тофусів – якщо вони є) та аналізують отриманий матеріал у лабораторії, в якому знаходять білі кристалічні відкладення сечової кислоти.

При виникненні нападу подагричного артриту досить складно визначити, який запальний процес присутній на даний момент. Оскільки симптоми схожі інші хронічні захворювання суглобової тканини.

Рентгенологічне обстеження при тривалому перебігу гострого нападу дозволяє диференціювати патологію у зв'язку з виявленням на рентгенограмі деструкції суглоба, наявності пробійників (місць, де тканина суглоба зазнала розпаду).

Основні методи лікування

Є три основні напрямки, згідно МКБ 10:

1. Медикаментозна. Призначаються нестероїдні протизапальні засоби для зменшення больового синдрому та запалення, глюкокортикоїди – регулюють гормональний фон організму, колхіцин – знижує температуру, зупиняє процеси кристалізації сечової кислоти та її вироблення, що значно впливає на запальний процес вже на ранній стадії нападу подагричного артриту.
2. Фізіотерапевтичний. Лікування спрямоване на місцеве зменшення запалення, больового синдрому, набряку та температури. Такі методи, як електрофорез із лікарськими засобами дозволяють місцево проникати препарату в тканини та інтенсивно виконувати свою роботу. Аплікації на місце ушкодження (наприклад, використовуючи димексид) також збільшує шанси на швидке одужання та позбавлення цілого ряду симптомів під час гострого нападу.
3. ЛФК. Направлено на поліпшення рухливості суглобового апарату та відновлення частково втраченої рухливості за рахунок сукупності медикаментозного методу лікування, фізіотерапії та фізкультури. Розроблено спеціальні вправи, що дозволяють поступово нарощувати навантаження під час занять, що згодом дає змогу повністю відновити усі втрачені функції.

Наприклад, вправи для стоп:

Профілактика та прогноз захворювання

Подагричний артрит можна попередити, достатньо стежити за своїм харчуванням, обмежити вживання алкоголю до допустимих доз. Займатися фізкультурою чи виконувати щоденну ранкову зарядку. Це досить просто, але ефективно.

Прогноз досить позитивний, але лише за умови, що пацієнт здійснить корекцію способу життя, що дозволить не допускати прояву гострих нападів хвороби та звести їх у тривалий період ремісії.

Підсумок

Подагричний артрит МКБ10 є системним захворюванням пов'язаним з порушенням обміну речовин. Цього можна уникнути, якщо стежити за своїм здоров'ям, харчуванням та вести помірні фізичні навантаження на організм.

20666 0

Контрактура — обмеження пасивних рухів у суглобі — одна із найчастіших ускладнень у хірургії кисті. Особливо гострою проблемою є лікування хворих з посттравматичними контрактурами п'ястково-фалангових суглобів (ПФС). Будучи формою кулястими, ПФС забезпечують рух пальців у найважливішому секторі. За даними Р.Коша, втрата цієї здатності призводить до зниження функціональних можливостей кисті на 40-66,5%.

Етіологія та патогенез

Усі контрактури можна розділити на первинні і вторинні.

Первинні контрактури ПФС виникають внаслідок безпосереднього (первинного) ушкодження тканин, що утворюють суглоб. За своїм походженням вони можуть бути артрогенними (після внутрішньосуглобових переломів) та десмогенніми (після пошкодження зв'язок та капсули суглоба) (схема 27.10.1).

Схема 27.10.1. Патогенез первинних посттравматичних контрактур ПФБ.

Процеси рубцювання капсули суглоба та (або) утворення рубців між суглобовими поверхнями, що розвиваються після травми, блокують рухи основної фаланги. В подальшому до цього можуть приєднуватись і вторинні зміни неушкоджених відділів капсули суглоба, та їх зморщування внаслідок тривалого обмеження функції.

Первинні контрактури відрізняються тим, що, по-перше, вони швидко формуються (протягом перших 4-6 тижнів після травми). По-друге, первинні контрактури важко піддаються лікуванню. Чим більше виражені пошкодження елементів ПФС, тим гірший прогноз функції.

Вторинні контрактури розвиваються після травми тканин, розташованих поза ПФС, коли ушкоджуються сухожилля, м'язи, нерви чи шкіряний покрива сам суглоб залишається інтактним (схема 27.10.2).

Схема 27.10.2. Патогенез вторинних посттравматичних контрактур п'ястково-фалангових суглобів (пояснення в тексті).

В результаті травми та (або) операції настає позасуглобова блокада кінематичного ланцюга з фіксацією основних фаланг у певному положенні та обмеженням сектора рухів.

Важливо, що у цьому етапі контрактура носить помилковий характер, оскільки всі елементи ПФС залишаються нормальними, а після усунення позасуглобових причин руху на суглобі відразу відновлюються повному обсязі.

Однак при тривалому існуванні хибної контрактури в капсулі ПФС поступово розвиваються вторинні дегенеративно-дистрофічні зміни, внаслідок яких її розслаблені відділи скорочуються, обмежуючи обсяг пасивних рухів у суглобі. Виникає відносно стійке обмеження рухів у ПФС, яке вже не усувається повною мірою після ліквідації позасуглобових причин, що викликали його. Ця контрактура може бути названа істинною і потребує спеціального лікування, що передбачає безпосередній вплив на суглобові структури.

Важливо, що, на відміну первинних контрактур, вторинні контрактури розвиваються повільніше, іноді протягом багатьох місяців, і навіть років.

З практичної точки зору, процес розвитку істинної контрактури можна умовно розділити на два періоди: нестійких та стійких контрактур. Нестійкі контрактури відрізняються тим, що з відповідних зусиллях (наприклад, після сеансу механотерапії разом із тепловим впливом) обсяг рухів у суглобі відновлюється, але потім знову обмежується. У цих випадках консервативне лікування досить швидко дає добрий і стабільний результат.

При стійких контрактурах консервативне лікування також може певною мірою збільшити обсяг рухів, але які завжди. Найчастіше шанси на значне поліпшення функції дає лише оперативне лікування.

Швидкість розвитку вторинних контрактур значно зростає, коли у посттравматичному періоді розвивається нейродистрофічний синдром із трофоневротичними змінами тканин у вигляді набряку, ціанозу, порушень чутливості та болю.

Залежно від сектора обмеження рухів контрактури бувають згинальними (коли проксимальна фаланга фіксована в положенні згинання і тому сектор розгинання обмежений), розгинальними (коли основна фаланга знаходиться в положенні розгинання, а сектор згинання обмежений) і комбінованими. Найбільші втрати функції пальця виникають при розгинальних контрактурах, тому що в цьому випадку страждає найважливіший (згинальний) сектор рухів (рис. 27.10.1).

Мал. 27.10.1. Розташування сектора втрачених рухів пальця (заштрихований) при згинальних (а) та розгинальних (б) контрактурах ПФС (пояснення у тексті).

Найчастіше зустрічаються розгинальні контрактури, оскільки саме в цьому становищі недосвідчені хірурги фіксують кисть під час травм і після операцій. Частий розвиток саме розгинальних контрактур визначається особливостями анатомічної будови ПФС, серед яких найбільш важливими є розслаблення колатеральних зв'язок при екстензії та їх натяг при флексії. Тривале перебування ПФС в положенні повного розгинання в суглобі призводить до стійкого скорочення зв'язок, тому при спробі вивести пальці в положення згинання, зв'язки, що втратили еластичність, перешкоджають згинання основних фаланг.

Важливо, що з тривало існуючої розгинальної контрактурі відбувається укорочення як розслаблених тильних відділів капсули і колатеральних зв'язок, а й шкіри, покриває тильну поверхню суглоба. Її еластичність різко знижується, тому при згинанні основних фаланг шкіра натягується, її ділянка над головкою втрачає кровопостачання і може омертвіти при тривалому збереженні цього положення. Усе це береться до уваги під час виборів методу лікування.

Вибір методу лікування контрактур

Вибір методу лікування залежить від виду контрактури та ступеня її виразності (схема 27.10.3).

Схема 27.10.3. Вибір методу лікування за різних видів та ступеня розвитку контрактур п'ястково-фалангових суглобів (пояснення в тексті).

Первинні артрогенні контрактури. При травмі суглобових поверхонь та утворенні між ними рубцевих спайок прогноз функції поганий, оскільки навіть розтягнуті в результаті лікування рубці знову скорочуються і рухи в суглобі знову обмежуються. Ось чому артропластика - операція моделювання суглобових поверхонь з видаленням хрящової та кісткової тканин, як правило, не дає хорошого результату.

Ендопротезування суглобів також не набуло широкого поширення через відсутність достатньо надійних по конструкції протезів, а також наявність у переважній більшості випадків супутнього ураження навколосуглобових тканин і капсулярного апарату.

Трансплантація кровопостачальних дрібних суглобів зі стопи можлива, у тому числі з включенням до комплексу тканин сухожильного апарату. Однак необхідність реваскуляризації трансплантату шляхом накладання мікросудинних анастомозів робить цю операцію складною та дорогою. До того ж, практика показала, що ці втручання дозволяють отримати лише дуже обмежений обсяг активних рухів у пересадженому суглобі. Це робить показання до цього методу лікування досить відносними.

Загалом у клінічній практиці хірурги нерідко змушені стабілізувати пальці шляхом артродезування суглобів.

Первинні десмогенні контрактури.

Принципово інша ситуація виникає у тих випадках, коли суглобові поверхні збережені, а обмеження рухливості пов'язане з пошкодженням та рубцевими змінами капсули та колатеральних зв'язок ПФС.

Залежно від виразності контрактури хірург робить вибір між консервативною програмою та комплексним хірургічним лікуванням.

Вторинні контрактури. Особливий патогенез вторинних контрактур визначає і диференційований підхід до вибору оптимального ряду кожного пацієнта методу лікування.

При помилкових вторинних контрактурах, коли рухи в ПФС обмежені через позасуглобові причини, усунення останніх дозволяє відновити рухи в повному обсязі.

При справжніх нестійких контрактурах, коли є невиражені вторинні зміни капсули суглоба, крім усунення позасуглобових причин обмеження рухів, необхідний досить тривалий курс консервативного лікування. Він зазвичай включає розробку активних та пасивних рухів пальців, теплові та інші фізіотерапевтичні процедури.

Проте за стійких справжніх контрактурах цього недостатньо. У більшості випадків необхідний ефект може бути досягнутий лише при використанні комплексного хірургічного лікування.

Основні принципи та схеми лікування первинних десмогенних та вторинних контрактур п'ястково-фалангових суглобів

Принцип 1. Розробка індивідуальних програм кожного пацієнта. Ці програми повинні базуватися на всебічній оцінці вихідної клінічної ситуації та можливості використання сучасних методів лікування.

Принцип 2. Усунення позасуглобових (початкових) причин виникнення вторинних контрактур. Позасуставні причини розвитку контрактур ПФС найчастіше мають теногенний, дерматогенний чи міогенний характер. Нерідко всі три причини поєднуються і загалом усунення позасуглобових причин обмеження рухів пальців може вимагати від хірурга виконання найрізноманітніших операцій.

При теногенних розгинальних контрактурах ПФС сухожилля розгинача фіксовано до навколишніх тканин більш проксимальному рівні. Внаслідок цього обсяг згинання пальця різко зменшується (рис. 27.10.2).

Мал. 27.10.2. Об'єм рухів пальця (а, б) при блокуванні сухожилля розгинача на рівні п'ясти.
F - Точна блокування сухожилля розгинача; F - можливе зміщення точки F при тязі за сухожилля згинача (З'яснення в тексті).

Причину виникнення контрактури можна усунути шляхом різних операцій. Найбільш простим втручанням є тендоліз сухожилля розгинача, який показаний при досить обмеженій зоні фіброзу оточуючих сухожилля тканин і задовільному стані останніх.

У складнішій ситуації тендоліз може доповнюватися ізоляцією поверхні сухожилля полімерною плівкою. При наслідках тяжких травм кисті з поширеним фіброзом м'яких тканин, а також при пошкодженні сухожилля розгиначів в межах синовіальних каналів задовільний результат операції часто може бути досягнутий тільки в тому випадку, якщо звільнене від рубців сухожилля (або сухожильний трансплантат) буде оточене добре кровопостачається тканина. Їх пересадка (невільна чи вільна) може бути найскладнішим елементом хірургічного лікування пацієнта.

Причиною виникнення теногенних згинальних контрактур у ПФС є фіксація сухожилля згиначів (або їх пошкоджених кінців) до стінок кістково-фіброзних каналів. У цьому випадку тяга сухожиль розгиначів дозволяє розігнути проксимальну фалангу лише в певних межах (рис. 27.10.3).

Мал. 27.10.3. Об'єм рухів пальця (а, б) при блокуванні сухожилля згиначів на рівні п'ястя.
F - точка блокування сухожиль згиначів; Р – можливе переміщення точки F при тязі за сухожилля розгинача (CP) (пояснення у тексті).

Для усунення причин блокування рухів можуть бути виконані тендоліз сухожиль згиначів або одноетапна тендопластика. Важливо підкреслити, що ці дві операції можуть дати результат лише при вельми обмеженому ураженні капсули ПФС, коли пов'язаний з редресацією обсяг додаткової травми капсули ПФС відносно невеликий, а больовий синдром у післяопераційному періоді не виражений.

В іншому випадку необхідність відносного спокою постраждалої кисті унеможливлює проведення повноцінної реабілітації і неминуче призводить до втрати активної функції. Ось чому в багатьох випадках при більш широкій травмі сухожильного згинального апарату найбільш правильними є висічення сухожиль згиначів та імплантація в кістково-фіброзні канали пальців полімерних стрижнів (перший етап двоетапної тендопластики). У цій ситуації вибір режиму післяопераційної розробки рухів значно розширюється, а досягнення бажаного результату стає більш гарантованим.

Такий підхід нерідко стає безальтернативним при поєднаній травмі сухожилля згиначів та розгиначів.

Наявність великих шкірних рубців і дефектів тканин з вираженим фіброзом залучених у зону ураження ковзних структур може вимагати від хірурга проведення найрізноманітніших пластичних операцій: від Z-пластики рубців, що обмежують функцію, до вільної пересадки кровопостачальних комплексів тканин.

У деяких випадках обмеження рухів пальців пензля пов'язане з втратою м'язами передпліччя здатності до повноцінного розтягнення через тривале перебування в стані, що не функціонує. Ця проблема може вимагати і мобілізації залучених до рубців ділянок м'язів, і подовження сухожиль.

Принцип 3. Вплив на пястно-фалангові суглоби відновлення пасивних рухів. Після того як позасуглобові причини обмеження рухливості в суглобі усунуті, перед хірургом стоїть завдання відновлення пасивних рухів у суглобі шляхом розтягування (розриву, розтину) відділів суглобової капсули, що скоротилися.

Існують три основні схеми вирішення цього завдання:
1) рересація + іммобілізація гіпсовими лонгетами;
2) капсулотомія + рересація + іммобілізація гіпсовими лонгетами;
3) (капсулотомія +) рересація + використання апарату зовнішньої фіксації (АВФ).

Редресація + іммобілізація гіпсовими лонгетами може бути використана в найпростіших випадках, коли основні фаланги відносно легко виводяться в крайні положення і можуть бути утримані без значного тиску на поверхню пальця.

До переваг цього підходу відносять його простоту та неінвазивність, хоча суттєві недоліки даної схеми лікування обмежують її застосування. Так, гіпсова лонгета дає лише обмежені можливості на основну фалангу пальця через те, що тиск гіпсу може викликати локальні розлади кровообігу в тканинах і виражені болі. Контроль за станом шкіри під пов'язкою неможливий, що дозволяє вчасно діагностувати порушення кровообігу у ній. Практично неможливе дозоване поступове згинання основних фаланг пальця, а сама гіпсова лонгета вимагає частої заміни.

У зв'язку з цим використання даної схеми на ПФС показано в таких випадках:
— при відносно легких усунутих («м'яких») контрактурах, коли шкіра над суглобом біліє лише при повному згинанні в суглобі;
- При відносно невеликих термінах, що пройшли після травми (2-3 міс);
- за відсутності інших значних за масштабами пошкоджень кисті.

Капсулотомія + редресація + іммобілізація гіпсовими лонгетами. Доцільність включення до схеми лікування капсулотомії визначається найчастіше на операційному столі, якщо рересація не дозволяє перевести проксимальну фалангу пальця в положення повного згинання через опір тканин. основний фаланги в колишнє положення за умови, що шкіра над суглобом біліє тільки в останньому 30-градусному секторі згинання основної фаланги.

Остання вимога є дуже важливою, оскільки визначає 4-й принцип лікування контрактур: попередження гострих порушень кровообігу в шкірі та параартикулярних тканинах над головками п'ясткових кісток, що виникають при форсованому згинанні основних фалангів пальця. Як уже вказувалося вище, при тривалому знаходженні основних фаланг в положенні розгинання не тільки капсула ПФС, але і шкіра, що покриває його, втрачають еластичність.

При форсованому згинанні основних фалангів шкіра над головками п'ясткових кісток натягується і на ній з'являється біла пляма. У межах цієї плями розвивається механічна блокада мікроциркуляторного русла, кров із якого вичавлюється в навколишні тканини. Межі цієї зони прямо пропорційні ступеню згинання у ПФС
(Рис. 27.10.4).

Мал. 27.10.4. Межі зони блокади мікроциркуляторного русла тканин, що покривають голівку п'ясткової кістки (А, А"), що виникають при форсованому згинанні основної фаланги (б, в) при розгинальній контрактурі ПФС (пояснення в тексті).

Тривале збереження пальця у цьому положенні може призвести до некрозу тканин, а виникнення даного феномену виключає фіксацію основних фаланг у положенні повного згинання. Та й саме цей рух може бути лише поступовим і передбачаючим постійний контроль за станом кровопостачання шкіри.

Останні вимоги можуть бути виконані тільки при використанні третьої схеми на ПФС, яка передбачає використання АВФ.

Капсулотомія + редресація + використання АВФ. Показаннями для використання даної схеми лікування є тривалі «жорсткі» контрактури, коли шкіра над ПФС біліє вже в другому (першому) 30-градусному секторі згинання.

Техніка операції. Після усунення позасуглобових причин розвитку контрактури хірург виконує тильно-зовнішню капсулотомію та редресацію ПФС з виведенням проксимальних фаланг у положення повного згинання. Потім на кінцівку накладають апарат зовнішньої фіксації (АВФ): два кільця на передпліччя та півкільце на рівні п'ясті. При цьому спиці проводять так, щоб ковзні структури передпліччя залишилися інтактними.

Після фіксації пензля в середньому фізіологічному положенні до дистального кільця фіксують спеціальну приставку, що дозволяє забезпечити дозоване згинання основних фаланг пальців за рахунок переміщення спиць.

Останні проводять на рівні шийки основних фаланг ближче до тильного кортикального шару, що відповідним чином згинають і фіксують у спеціальному пристрої (рис. 27.10.5).

Мал. 27.10.5. Зовнішній вигляд кисті, що фіксується в АВФ для поступового згинання основних фаланг.

Плавне згинання основних фалангів можна проводити до моменту появи ознак порушення харчування шкіри на тильній поверхні суглоба. У наступні дні основні фаланги плавно виводять у положення повного згинання, не допускаючи критичних порушень живлення шкіри на тилі пензля (рис. 27.10.6).

Мал. 27.10.6. Етапи (а, б) згинання пальців у п'ястно-фалангових суглобах за допомогою апарату зовнішньої фіксації (пояснення в тексті).

Після періоду стабілізації (від кількох годин до 1-3 діб) починають розробку активних (пасивних) рухів у ПФБ. Для цього спиці, що йдуть до пальців, звільняють з фіксаторів і після циклу вправ знову фіксують у положенні згинання. Частота таких епізодів та їхня тривалість індивідуальні для кожного пацієнта. Після того, як у крайніх положеннях основної фаланги пальця руху в ПФС стають досить вільними, АВФ може бути знятий і замінений гіпсовими лонгетами.

Використання АВФ у схемі лікування стійких розгинальних контрактур ПФС дає хірургу унікальні переваги. Насамперед при згинанні основних фаланг відсутній тиск на шкіру зовні. По-друге, стає можливим поступове виведення основних фаланг у положення згинання, а також реалізація диференційованої програми згинання для кожного По-третє, забезпечується постійний контроль за станом шкіри над суглобом Нарешті, знижується інтенсивність больового синдрому через поступовість переміщення пальців і вплив згинальної сили не на м'які тканини, а на кістку.

Ці переваги дають можливість отримувати хороші результати лікування навіть при найважчих поразках кисті.

Принцип 5 Ефективне лікуваннябольового синдрому. Основною причиною больового синдрому при лікуванні розгинальних контрактур ПФС є розтяг тканин суглобової капсули при згинанні основної фаланги. З появою ішемізованої ділянки тканин над головками п'ясткових кісток болі різко посилюються і можуть стати нестерпними. Нарешті, ще одним компонентом формування больового синдрому є розвиток післяопераційного запалення, спричиненого операційною травмою.

У лікуванні больового синдрому важливо виділити два основних напрямки. Перше - максимальне скорочення джерел больової імпульсації, що досягається попередженням утворення ішемізованих вогнищ м'яких тканин за допомогою протизапальної терапії, а також за рахунок дозованого темпу згинання основних фаланг, адекватного конкретної ситуації.

Другий напрямок у лікуванні передбачає використання аналгетичних препаратів. При значних масштабах операції хороший протибольовий ефект може бути отриманий блокад зірчастого вузла.
Принцип 6. Відновлення функцій основних кінематичних ланцюгів пальця. Відновлення пасивних рухів ПФС, зазвичай, є лише фрагментом лікування, що передбачає відновлення функції сухожиль.

Тільки відновлення функції всіх найважливіших кінематичних ланцюгів пальців кисті дозволяє пацієнтові набути повноцінної функції.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилів

Виключено:

• хондрокальциноз (M11.1-M11.2)
• внутрішньосуглобове ураження коліна (M23.-)
• охроноз (E70.2)

Нестабільність внаслідок старої травми зв'язок

Слабкість зв'язок БДУ

• вроджені - див. вроджені аномалії та деформації кістково-м'язової системи (Q65-Q79)
• поточні – див. травми суглобів та зв'язок по області тіла
• повторювані (M24.4)

Виключено:

• набуті деформації кінцівок (M20-M21)

Виключено:

• хребта (M43.2)

Виключено: здухвинний великогомілковий зв'язковий синдром (M76.3)

У Росії її Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнято як єдиний нормативний документ обліку захворюваності, причин звернень населення медичні установи всіх відомств, причин смерті.

МКБ-10 впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ у 2017-му 2018 році.

Зі змінами та доповненнями ВООЗ мм.

Обробка та переведення змін © mkb-10.com

Контрактура суглобів – опис, лікування.

Короткий опис

Контрактура суглобів – стійке обмеження рухливості у суглобі.

Класифікація За походженням: Природжена Придбана По етіології: Артрогенна - при патології суглобових поверхонь зчленовуються кісток, зв'язок і капсули суглоба Больова (анталгічна) - рефлекторне обмеження рухів у суглобі при хворобливості рухів фасцій, апоневрозів та ін.) Міогенна – при укороченні м'язів у результаті травми, запальних або дистрофічних процесів Неврогенна – при порушеннях іннервації Паралітична – при паралічі м'яза або групи м'язів Післяампутаційна контрактура – ​​ускладнення ампутації кінцівки у вигляді контрактури найближчого до культу суглоба; розвивається при неправильній техніці операції або при похибках післяопераційного ведення Професійна - контрактура при хронічній травматизації або перенапрузі певних груп м'язів у зв'язку з професійною діяльністю Психогенна (істерична) - неврогена контрактура при істерії Рефлекторна - контрактура при тривалому подразненні підвищення тонусу м'яза або групи м'язів Рубцова - контрактура при грубих рубцевих змінах тканин Спастична - контрактура при центральному паралічі (парезі) суглобів однієї ноги при укороченні іншої За характером: Розгинальна – контрактура з обмеженням згинання у суглобі Згинальна – контрактура з обмеженням розгинання у суглобі.

Лікування

Лікування Раннє та комплексне Лікування основного захворювання ЛФК, фізіотерапія (електрофорез з лідазою, ронідазою, фонофорез з гідрокортизоном, динатрієвою сіллю етилендіамінтетраоцтової кислоти), масаж При артрогенних контрактурах - внутрішньосуглобові гідравлічні новоприлади. ).

Профілактика – пасивна та активна рання лікувальна гімнастика при захворюваннях, що призводять до формування контрактур.

Додаток. Артрогрипоз - вроджені множинні контрактури внаслідок недорозвинення м'язів кінцівок. Розрізняють кілька генетичних різновидів, зокрема аутосомно - домінантні форми (*108110; - артрогрипоз множинний вроджений, дистальний, тип 1;;;;), аутосомно - рецесивні (*208080;;;;;) і X - зчеплені (0; - артрогрипоз множинний вроджений, дистальний) Аміоплазія вроджена Артроміодисплазія вроджена. МКБ-10 Q74.3 Вроджений множинний артрогрипоз

Контрактура суглоба

Визначення та загальні відомості [ред.]

Контрактури – часті наслідки травм суглобів.

По патогенетичних чинників розрізняють дві великі групи контрактур: активні (неврогенні) та пасивні (структурні). До активнимДо контрактур відносять такі.

При порушеннях вегетативної іннервації.

ПасивніКонтрактури - постійні супутники травм та ортопедичних захворювань, вони становлять серйозну проблему в діагностиці та (особливо) лікуванні цих стійких порушень функції суглобів.

Відповідно до локалізації первинно травмованих тканинних структур контрактури поділяють на окремі види:

По обмеженню роду рухів розрізняють згинальні, розгинальні, що відводять, що приводять, ротаційні (супінаційні та пронаціональні) контрактури.

Під терміном «згинальна контрактура» розуміють стан кінцівки, коли її не можна розігнути, «розгинальна» – навпаки, коли кінцівка не згинається.

Приводить контрактурою називають контрактуру, при якій зменшена амплітуда відвідних рухів, а відводить контрактурою - обмеження приведення в суглобі.

Аналогічні позначення застосовують за обмеження супінації, пронації, ротаційних рухів.

Обмеження рухів у суглобі в обох напрямках звуться згинально-розгинальної, або концентричної контрактури.

По встановленню та можливому функціонуванню кінцівки виділяють контрактури у функціонально вигідному положенні та у функціонально невигідному (порочному) положенні.

Етіологія та патогенез [ ред .

Чинники, а точніше помилки в лікуванні, що призводять до виникнення порушень функцій суглобів та до ускладнень:

Неточне зіставлення уламків при внутрішньосуглобових переломах;

Помилки постійної іммобілізації: дефекти гіпсової техніки, довільність термінів іммобілізації (зайва тривалість, так і раннє усунення іммобілізації);

Відсутність ортопедичної профілактики контрактур;

Пізні терміни початку функціонального лікування травм та захворювань;

Ускладнення у вигляді запальних захворювань;

Клінічні прояви [ред.]

Розвиток контрактури відбувається поступово, непомітно для хворого, не завдаючи йому жодних страждань. Такий перебіг патологічного процесу призводить до того, що слідом за уявним благополуччям виявляють контрактуру, що сформувалася.

Клінічні прояви переважно залежить від виду контрактури і давності процесу. Десмогенні та міогенні контрактури у «чистому» вигляді діагностують вкрай рідко. Також рідко виявляють ішемічні контрактури. Найчастіше зустрічають дерматогенні післяопікові контрактури, але діагностичних труднощів вони не уявляють, тому слід зупинитися на трьох, найбільш поширених видах контрактур - артрогенних, постіммобілізаційних контрактур і міофасціотенодезе, - тим більше що розрізнити їх не завжди просто.

Контрактура суглоба: Діагностика [ред.]

Приклад одного конкретного суглоба можна розглянути як клінічні симптоми різних контрактур, а й їх диференціально-діагностичні ознаки. Яскравим прикладом можуть послужити розгинальні контрактури колінного суглоба як найпоширеніші після травм і запальних захворювань.

Анамнез допомагає виявити наслідки травми чи запального процесу в області стегна (зазвичай у середній та нижній його третинах). Характерно, що після усунення іммобілізації, що триває 2-3 місяці, настає стійке обмеження рухливості суглоба.

На ранніх стадіях формування рубця хворі скаржаться на біль при розробці, оскільки рубцева тканина еластична, розтягується під час рухів, викликаючи роздратування нервових закінчень. Надалі рубець огрубує і при згинанні гомілки не розтягується, тому біль зникає.

Відчуття перешкоди згинання гомілки пов'язане з натягом рубця, що обмежує функції колінного суглоба. Надалі через міофіброзу чотириголового м'яза стегна відбуваються зміщення надколінка догори і порушення його конгруентності з виростками стегна. Це створює додаткову перешкоду у згинанні гомілки, що виступає на передній план.

Огляд та фізикальне обстеження

У частини хворих в ділянці стегна видно шкірні рубці, нерідко вони виявляються втягнутими і ще більше втягуються при спробі рухів у колінному суглобі. Як правило, зона втягнутості рубця залишається нерухомою і відповідає місцю зрощення м'яких тканин із стегнової кісткою.

Обмеження рухливості шкірно-фасціального футляра. Цей симптом пов'язаний зі спайковим процесом навколо стегнової кістки. Перевіряють цей симптом так: лікар намагається руками змістити м'які тканини стегна пацієнта догори, донизу, а також навколо вертикальної осі. Рух шкіри та підшкірної клітковини відсутній. Така ознака характерна для розгинальної контрактури і не виявляється за інших видів контрактур колінного суглоба.

У хворих з тривало існуючими, стійкими розгинальними контрактурами, що розвинулися ще в дитинстві, нижня кінцівкаукорочена на 2-5 см. Це пов'язано зі зміною статики та динаміки колінного суглоба. Постійний тиск маси тіла на метаепіфізарні відділи та відсутність звичайних перекочуючих рухів при розігнутому колінному суглобі призводять до осідання та деформації виростків стегна та гомілки. Висота знижується, значно збільшується переднезадній розмір. Суглобові поверхні уплощуються, як би намагаються захопити більшу площу опори. Не виключено, що компресія метаепіфізів призводить до травмування паросткових зон. Проте скорочення кінцівки можна як компенсаторне пристосування організму.

М'язова атрофія – постійний супутник пасивних контрактур. Буває вона і при міофасціотенодезі. Атрофія найбільше виражена в середній третині стегна.

Симптом нерівномірного тонусу м'язів - при спробі активного розгинання гомілки пальпаторно визначають хороший тонус м'язів вище за місце зрощення і відсутність його в дистальному відділі. У деяких пацієнтів чітко відзначають різницю напруги м'язів на різних рівнях стегна.

Симптом порушення натягу м'язів виявляють у хворого наступним чином: пасивне згинання колінного суглоба призводить до натягу сухожилля і самого чотириголового м'яза до місця спаяння. Проксимальний натяг не визначають.

Лабораторні та інструментальні дослідження

На рентгенограмах стегна визначають грубу кісткову мозоль в області колишнього перелому або остеотомії стегнової кістки. Іноді мозоль має шипоподібні розростання, пов'язані з осифікацією м'яких тканин. У пацієнтів із стійкими контрактурами виявляють деформацію виростків стегна та гомілки: зниження їх висоти та збільшення передньозаднього розміру. Дистальний метаепі-фіз стегнової кістки набуває форми «чобота», зверненого кілька взад. Колінний суглоб вальгусно викривляється, виникає регіонарний остеопороз кісток, що утворюють його.

Дослідження біоелектричної активності м'язів показало своєрідну картину: вище за місце зрощення електроміографічна крива майже нічим не відрізняється від такої на здоровій кінцівці. Електроміограма нижче зрощення характеризується різким зниженням осциляцій, нерівномірністю їхньої висоти, зменшенням частоти коливань. Іноді крива наближається до прямої лінії.

Диференціальний діагноз [ред.]

Диференціальну діагностику проводять між контрактурами та міофасціотенодезом.

Міофасціотенодез відрізняється від інших видів контрактур тим, що дозволяє намітити профілактику цього страждання та патогенетично обґрунтувати лікування.

Контрактура суглоба: Лікування [ред.]

Лікування контрактур потребує багато часу та праці та має бути суворо індивідуальним.

Реабілітацію хворих із контрактурами починають, як правило, із консервативних заходів. Їх характер багато в чому залежить від основного захворювання, локалізації та виду контрактур. Однак існують і загальні принципилікування:

Дуже поступове розтягування контрагованих тканин, яке проводиться після попереднього розслаблення м'язів;

зміцнення розтягнутих внаслідок контрактури м'язів (м'язів-антагоністів по відношенню до контрагованих м'язів);

Забезпечення безболісності лікувальних та діагностичних впливів. Важливо домогтися усвідомленого ставлення хворого на лікувальні заходи. Основа комплексного лікуванняконтрактур - лікування положенням та кінезотерапія (активна та пасивна лікувальна гімнастика, гідрокінезотерапія, механотерапія).

У разі неефективності консервативної терапії контрактур та необхідності усунення гальмівного впливу тканин, що перешкоджають дії коригувальних маніпуляцій, застосовують оперативне лікування. Воно полягає в різних пластичних операціях на м'яких тканинах і кістках: різновиди шкірної пластики, міотеноліз, тенотомія, подовження та пересадка сухожиль, капсулотомія, артроліз, артропластика, коригуючі остеотомії та ін.

Профілактика [ред.]

Слід пам'ятати, що запобігти виникненню контрактури значно легше, ніж її усунути.

Основні методи профілактики такі:

Забезпечення правильного становища кінцівки за її іммобілізації;

Своєчасне призначення заходів, спрямованих на ліквідацію болю, набряку, ішемії тканин;

Раннє забезпечення рухів у суглобах ураженої кінцівки.

Контрактури різних груп суглобів, причини, симптоми та способи лікування

Коментарів наразі немає. Будь першим! 1,533 переглядів

Стійке обмеження рухливості суглоба називається контрактурою. Фізіологія ґрунтується на виникненні запальних та патологічних змін м'яких тканин, сухожиль, мімічних та інших м'язів. Класифікація пов'язується з причинами виникнення та характером порушення рухливості суглобів ніг, рук та обличчя.

За Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКБ-10) надано код МКБ 10 – М24.5. Існують контрактури коїться з іншими виділеними кодами МКБ-10. Зачіпає найчастіше найбільш активні суглоби – колінний, ліктьовий, скронево-нижньощелепний суглоб (ВНЧС).

Фізіологія, виникнення та види контрактур вивчаються досі. Класифікація поділяє їх на вроджені та набуті патології суглобів. Уроджені з'являються внаслідок вад розвитку м'язів, суглобів (вроджена клишоногість, кривошия).

Набуті патології своєю чергою поділяється на кілька типів:

1. Неврогенна – виникає при порушеннях у центральній чи периферичній нервовій системі. Відбувається порушення мімічних функцій особи (ВНЧС), іннервація інших органів.
2. Міогенна характеризується патологічними змінами м'язів, що призводить до атрофічних процесів. Часто порушена розгинальна функція.
3. Десмогенная контрактура пов'язані з зморщуванням фасцій і зв'язок.
4. Тендогенна з'являється при ушкодженнях та запаленнях у сухожиллях.
5. Артрогенна наслідки патологічних процесів суглоба.
6. Іммобілізаційна контрактура з'являється після тривалого знерухомлення пошкодженої кінцівки після травми чи операції, анестезії.

Часто на практиці зустрічаються змішані типи. Пов'язано це з тим, що контрактура певного виду, що виникла, призводить до порушення нормального харчування і кровопостачання ураженого суглоба і з часом приєднуються інші патологічні процеси.

Фізіологія процесу ураження суглоба відрізняється на первинну та вторинну. Первинний процес обмежується на ураженому суглобі. Вторинна контрактура залучає до процесу здоровий сусідній суглоб.

Загальна класифікація ділиться на згинальну, розгинальну, що приводить та відводить. Також зустрічається ротаційна патологія суглоба, що порушує обертальні рухи.

Етіологія захворювання

Виходячи із зазначених вище типів і видів, можна визначити, що існує багато причин, здатних викликати контрактуру суглоба. Сам термін є по суті симптомом, що означає обмеження руху суглоба. Незважаючи на це, йому присвоюється окремий код МКБ-10. Отже, виникнути патологічний процес може після захворювання, травмування, анестезії чи вродженої аномалії.

Отримане механічне ушкодження є виникненням посттравматичної контрактури. Це може бути вивих, забій, перелом і навіть опік. Виникнення рубця знижує еластичність навколо суглобової тканини та ускладнює рух суглоба.

Такий ефект мають дегенеративно-запальні процеси кісток, суглобів. Пошкоджені нервові волокна і м'язова тканина також негативно впливають на нормальну роботусуглоба.

Період тривалого обмеження функцій певних частин тіла внаслідок накладання гіпсу, лонгети чи анестезії викликає іммобілізаційну контрактуру. Залежно від відновлювального періоду при посттравматичному знерухомленні виявляється тяжкість процесу.

Клінічна картина торкається суглобів обличчя, кінцівок та інших частин тіла.

Поразка нижньої щелепи

Досить поширене таке захворювання, як контрактура нижньої щелепи особи (ВНЧС) у зв'язку з тим, що м'язи та суглоби обличчя весь час у русі. Функція мімічних м'язів обличчя практично стала.

Контрактура нижньої щелепи є наслідком патологічних змін властивостей м'яких тканин (зменшення еластичності). Порушуються природні функції мімічних та жувальних м'язів внчс. Нестійка контрактура виникає при запальних захворюваннях нижньої щелепи обличчя, мімічних м'язів та після тривалого використання шини. Стійка контрактура буває після травм обличчя, анестезії при стоматологічних процедурах, травмуванні мімічних м'язів. Період знерухомлення впливає на розвиток захворювання та стан мімічних м'язів. За МКХ-10 відноситься до інших хвороб щелеп.

Симптоми контрактури нижньої щелепи ґрунтуються на утрудненому прийомі їжі, порушенні функції мімічних м'язів, мовленні. Людина відчуває таке почуття, як після анестезії стоматолог.

Лікування контрактури нижньої щелепи особи (ВНЧС) виконується за допомогою хірургічних методів. Виниклі рубці розсікаються, що призводить до повернення нормальної функції мімічних м'язів та жувальної діяльності. Особливе значення має відновлювальний період після операції, що включає лікувальну гімнастику, фізіотерапію.

Поразка кисті

Контрактура Фолькмана проявляється стійким обмеженням рухливості кисті. Рука починає нагадувати пазуристу лапу тварини. Менш схильна рука зліва, ніж права.

Ішемічна контрактура Фолькмана характерна швидким розвитком і зачіпає суглоби плеча та передпліччя. Має МКБ-10 номер М62-23; М62-24. Стан здатний провокувати больовий синдром, пов'язаний із травмою суглобів руки. Виникає порушення іннервації та рухової активності, почуття, як після анестезії.

Фізіологія заснована на порушенні як розгинальної, так і згинальної функції. Положення кисті постійно у зігнутому стані та нерухоме. Наслідок патологічного процесу - це порушення кровопостачання через перелом або вивих в ліктьовому, плечовому суглобі. Тривала пов'язка, що перетискає, теж може призвести до виникнення контрактури.

• вид когтистої лапи;
• утруднення нормального руху кисті;
• порушення іннервації (стан, як після анестезії);
• деформація пензля.

Період порушення кровопостачання впливає на перебіг та наслідки хвороби. Якщо це пов'язано з предметами або пов'язками, що перетискають поверхню, то необхідно якнайшвидше звільнення руки. При посттравматичному стані лікування спрямоване на те, щоб зупинити подальші патологічні процеси та частково зберегти нормальну функцію м'язів. Допускаються оперативні методи лікування з використанням анестезії.

Ішемічна контрактура Фолькмана потребує індивідуального підходу до лікування. Досить ефективними є консервативні методики, такі як лікувальна фізкультура, фізіотерапія, щадний масаж. Позитивний ефект дає відновлювальний період, що включає санаторно-курортне лікування із застосуванням компресів, сірководневих ванн, грязелікувальних процедур.

Долонний фіброматоз

У практиці досить поширена контрактура Дюпюїтрена - захворювання, що призводить до деформації та порушення нормальної функції руху кисті. Має окремий код МКБ-10 М72.0. Часто уражається безіменний палець та мізинець. Хвороба Дюпюїтрена не до кінця вивчена і відноситься до хронічних форм течії.

Внаслідок дегенеративно-запальних процесів відбувається зморщування сухожиль долоні та порушується розгинальна здатність пальців.

Контрактура Дюпюїтрена характеризується трьома ступенями тяжкості, що відрізняються порушенням чутливості та тяжкістю рухової функції суглобів. З прогресуванням процесу спостерігається посилення болючості та тугорухливості суглобів та м'язів.

Через те, що сприятливі чинники точно не встановлені, виникає часто контрактура Дюпюїтрена із супутніми захворюваннями. Одним із прикладів може послужити склеродермія (плямиста ідіопатична атрофодермія).

Ідіопатична атрофодермія схильна до ураження молодих дівчат віком до 20 років та дітей. Однією із стадій захворювання є ураження дрібних суглобів ніг, рук. Характеризується таким симптомом, як контрактура Дюпюїтрена. У дітей трапляється поєднання таких захворювань, як синдром Рейно, ідіопатична атрофодермія та контрактура Дюпюїтрена.

Алгоритм лікування хвороби Дюпюїтрена визначає ортопед. У легких стадіях призначається консервативна терапія. Для відновлення нормальної функції суглобів застосовують оперативне лікування з використанням анестезії.

Контрактура пальців

Контрактура Вайнштейна за МКХ-10 включена до групи М24. Пов'язана із травмою верхньої частини пальця. Причиною виникнення буває посттравматичний стан після прямого удару по пальцю.

При своєчасному лікуванні не загрожує. Але при затягуванні з походом до медичного закладу загрожує процесом деформації та порушенням рухової активності пошкодженого пальця та його м'язів.

МКБ 10. Клас XIII (M00-M25)

МКБ 10. КЛАС XIII. ХВОРОБИ КІСТКОВО-М'язової системи та сполучної тканини (M00-M49)

Виключені: окремі стани, що виникають у перинатальному періоді (P00-P96)

ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду (O00-O99)

вроджені аномалії, деформації та хромосомні порушення (Q00-Q99)

хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин (E00-E90)

травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин (S00-T98)

симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках (R00-R99)

Цей клас містить такі блоки:

M30-M36 Системні ураження сполучної тканини

M65-M68 Ураження синовіальних оболонок та сухожилля

M80-M85 Порушення щільності та структури кістки

M95-M99 Інші порушення кістково-м'язової системи та сполучної тканини

Зірочкою відзначені такі категорії:

M01* Пряме інфікування суглоба при інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

M07* Псоріатичні та ентеропатичні артропатії

M09* Ювенільний артрит при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M36* Системні ураження сполучної тканини при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M49* Спондилопатії тканини при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M63* Ураження м'язів при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M68* Ураження синовіальних оболонок та сухожиль при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M73* Ураження м'яких тканин при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M82* Остеопороз при хворобах, класифікованих в інших рубриках

M90* Остеопатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках

ЛОКАЛІЗАЦІЯ КІСНО-М'язового ураження

У класі XIII для позначення локалізації ураження введено додаткові знаки, які можуть факультативно використовуватися з відповідними підрубриками.

спеціальна адаптація можуть варіюватися в кількості використовуваних цифрових характеристик, передбачається, що додаткова підкласифікація по локалізації повинна бути поміщена в окрему позицію, що ідентифікується (наприклад, додатковий блок) Різні підкласифікації, що використовуються при уточненні пошкодження

коліна, дорсопатія або біомеханічні порушення, не класифікованих в інших рубриках, наведені на з 659, 666 і 697 відповідно.

0 Множинна локалізація

1 Плечова область Ключиця, Акроміально->

2 Плечо Плечова Локтьовий суглоб кістка

3 Передпліччя, променева, променево-зап'ястковий суглоб-кістка, ліктьова кістка

4 Пензель Зап'ястя, Суглоби між цими пальцями, кістками, п'ясть

5 Тазова Сіднична Тазостегновий суглоб, область і стегно область, крижово-клубовий, стегновий суглоб, кістка, таз

6 Гомілка Малогомілкова Колінний суглоб, кістка, великогомілкова кістка

7 Гомілковостопний Плюсна, Гомілковостопний суглоб, суглоб і стопа передплюсна, інші суглоби стопи, пальці стопи

8 Інші Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет

9 Локалізація неуточнена

АРТРОПАТІЇ (M00-M25)

Порушення, що вражають переважно периферичні суглоби (кінцевостей)

ІНФЕКЦІЙНІ АРТРОПАТІЇ (M00-M03)

Примітка Ця група охоплює артропатії, викликані мікробіологічними агентами. Розмежування проведено за наступними типами етіологічного зв'язку:

а) пряме інфікування суглоба, при якому мікроорганізми інвазують синовіальну тканину і в суглобі виявляються мікробні антигени;

б) непряме інфікування, яке може бути двох типів: «реактивна артропатія», коли мікробне інфікування організму встановлено, але в суглобі не виявлено ні мікроорганізми, ні антигени; і «постинфек ційна артропатія», при якій мікробний антиген присутній, але одужання організму є остаточним і свідчення локального розмноження мікро організму відсутні.

M00 Піогенний артрит [код локалізації див вище]

M00.0 Стафілококовий артрит та поліартрит

M00.1 Пневмококовий артрит та поліартрит

M00.2 Інші стрептококові артрити та поліартрити

M00.8 Артрити та поліартрити, спричинені іншими уточненими бактеріальними збудниками

При необхідності ідентифікувати бактеріальний агент використовують додатковий код (B95-B98).

Виключені: артропатія при саркоїдозі (M14.8*)

постінфекційна та реактивна артропатія (M03. -*)

Виключено: постменінгококовий артрит (M03.0*)

M01.3* Артрит при інших бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках

M01.5* Артрит при інших вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Виключено: хворобу Бехчета (M35.2)

ревматична лихоманка (I00)

M02.0 Артропатія, що супроводжує кишковий шунт

M02.1 Постдизентерійна артропатія

M02.2 Постімунізаційна артропатія

M02.8 Інші реактивні артропатії

M02.9 Реактивна артропатія неуточнена

M03* Постінфекційні та реактивні артропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках

[код локалізації див вище]

Виключено: пряме інфікування суглоба при інфекційних

M03.0* Артрит після перенесеної менінгококової інфекції (А39.8+)

Виключено: менінгококовий артрит (M01.0*)

M03.1 Постінфекційна артропатія при сифілісі. Суглоби Клаттона (А50.5+)

Виключено: артропатія Шарко або табетична артропатія (M14.6*)

M03.2* Інші постінфекційні артропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках

Постінфекційна артропатія при:

M03.6* Реактивна артропатія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

Артропатія при інфекційному ендокардиті (I33.0+)

ЗАПАЛЬНІ ПОЛІАРТРОПАТІЇ (M05-M14)

M05 Серопозитивний ревматоїдний артрит [код локалізації см вище]

Виключено: ревматична лихоманка (I00)

M05.0 Синдром Фелті. Ревматоїдний артрит зі спленомегалією та лейкопенією

M05.2 Ревматоїдний васкуліт

M05.3+ Ревматоїдний артрит із залученням інших органів та систем

M05.8 Інші серопозитивні ревматоїдні артрити

M05.9 Серопозитивний ревматоїдний артрит неуточнений

M06 Інші ревматоїдні артрити [код локалізації див вище]

M06.0 Серонегативний ревматоїдний артрит

M06.1 Хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих

Виключено: хворобу Стілла БДУ (M08.2)

M06.4 Запальна поліартропатія

Виключено: поліартрит БДУ (M13.0)

M06.8 Інші уточнені ревматоїдні артрити

M06.9 Ревматоїдний артрит неуточнений

M07* Псоріатичні та ентеропатичні артропатії [код локалізації см вище]

Виключені: ювенільні псоріатичні та ентеропатичні артропатії (M09.-*)

M07.0* Дистальна міжфалангова псоріатична артропатія (L40.5+)

M07.4* Артропатія при хворобі Крона [регіонарний ентерит] (K50. -+)

M07.6* Інші ентеропатичні артропатії

M08 Юнацький [ювенільний] артрит [код локалізації див вище]

Включено: артрит у дітей, який розпочався до 16-річного віку і триває понад 3 місяці

Виключено: синдром Фелті (M05.0)

юнацький дерматоміозит (M33.0)

M08.0 Юнацький ревматоїдний артрит. Ювенільний ревматоїдний артрит з ревматоїдним фактором або без нього

M08.1 Юнацький анкілозуючий спондиліт

Виключено: анкілозуючий спондиліт у дорослих (M45)

M08.2 Юнацький артрит із системним початком. Хвороба Стілла БДУ

Виключена: Хвороба Стілла з початком у дорослих (M06.1)

M08.3 Юнацький поліартрит (серонегативний). Хронічний ювенільний поліартрит

M08.4 Пауціартикулярний юнацький артрит

M08.8 Інші юнацькі артрити

M08.9 Юнацький артрит неуточнений

M09* Юнацький [ювенільний] артрит при хворобах, класифікованих в інших рубриках

[код локалізації див вище]

Виключено: артропатія при хворобі Віпла (M14.8*)

M09.1* Юнацький артрит при хворобі Крона регіонарному ентериті (K50. -+)

M09.8* Юнацький артрит за інших хвороб, класифікованих в інших рубриках

M10 Подагра [код локалізації див вище]

M10.0 Ідіопатична подагра. Подагричний бурсит. Первинна подагра

Подагричні вузли [уратні тофуси] у серці + (I43.8*)

M10.2 Лікарська подагра

У разі необхідності ідентифікувати лікарський засіб використовують додатковий код зовнішніх причин (клас XX).

M10.3 Подагра, обумовлена ​​порушенням ниркової функції

M10.4 Інша вторинна подагра

M10.9 Подагра неуточнена

M11 Інші кристалічні артропатії [код локалізації див вище]

M11.0 Відкладення гідроксіапатиту

M11.1 Спадковий хондрокальциноз

M11.2 Інший хондрокальциноз. Хондрокальциноз БДУ

M11.8 Інші уточнені кристалічні артропатії

M11.9 Кристалічна артропатія неуточнена

M12 Інші специфічні артропатії [код локалізації див вище]

Виключено: артропатія БДУ (M13.9)

перснечерпалоподібна артропатія (J38.7)

M12.0 Хронічна постревматична артропатія [Жакку]

M12.2 Ворсинчасто-вузликовий [вілонодуряний] синовіт (пігментний)

M12.3 Паліндромний ревматизм

M12.4 Інтермітуючий гідартроз

M12.5 Травматична артропатія

Виключено: посттравматичний артроз:

M12.8 Інші уточнені артропатії, які не класифіковані в інших рубриках. Минуща артропатія

M13 Інші артрити [код локалізації див вище]

M13.0 Поліартрит неуточнений

M13.1 Моноартрит не класифікований в інших рубриках

M13.8 Інші уточнені артрити. Алергічний артрит

M13.9 Артрит неуточнений. Артропатія БДУ

M14* Артропатії при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

Виключені: артропатія (при):

невропатична спондилопатія (M49.4*)

псоріатичні та ентеропатичні артропатії (M07. -*)

M14.0* Подагрична артропатія внаслідок ферментних дефектів та інших спадкових порушень

Подагрична артропатія при:

M14.1* Кристалічна артропатія при інших обмінних хворобах

Кристалічна артропатія при гіперпаратироїдизмі (E21. -+)

Виключено: діабетична невропатична артропатія (M14.6*)

M14.5* Артропатія при інших хворобах ендокринної системи, розладах харчування та порушеннях обміну речовин

M14.6* Невропатична артропатія

Артропатія Шарко, або табетична артропатія (А52.1+)

Діабетична невропатична артропатія (E10-E14+ із загальним четвертим знаком.6)

M14.8* Артропатія при інших уточнених хворобах, класифікованих в інших рубриках

АРТРОЗИ (M15-M19)

Примітка У цьому блоці термін «остеоартрит» використаний як синонім терміна «артроз» або «остеоартроз».

«первинний» використаний у його звичайному клінічному значенні.

Виключено: остеоартрит хребта (M47. -)

M15 Поліартроз

Включено: артроз більш ніж одного суглоба

Виключено: двостороння поразка тих самих суглобів (M16-M19)

M15.0 Первинний генералізований (остео)артроз

M15.1 Вузли Гебердена (з артропатією)

M15.2 Вузли Бушара (з артропатією)

M15.3 Вторинний множинний артроз. Посттравматичний поліартроз

M15.9 Поліартроз неуточнений. Генералізований остеоартрит БДУ

M16 Коксартроз [артроз кульшового суглоба]

M16.0 Первинний двосторонній коксартроз

M16.1 Інший первинний коксартроз

M16.2 Коксартроз внаслідок дисплазії двосторонній

M16.3 Інші диспластичні коксартрози

M16.4 Посттравматичний коксартроз двосторонній

M16.5 Інші посттравматичні коксартрози

M16.6 Інші вторинні коксартрози двосторонні

M16.7 Інші вторинні коксартрози

M16.9 Коксартроз неуточнений

M17 Гонартроз [артроз колінного суглоба]

M17.0 Первинний гонартроз двосторонній

M17.1 Інший первинний гонартроз

M17.2 Посттравматичний гонартроз двосторонній

M17.3 Інші посттравматичні гонартрози

M17.4 Інші вторинні гонартрози двосторонні

M17.5 Інші вторинні гонартрози

M17.9 Гонартроз неуточнений

M18 Артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба

M18.0 Первинний артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба двосторонній

M18.1 Інші первинні артрози першого зап'ястно-п'ясткового суглоба

Первинний артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба:

M18.2 Посттравматичний артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба двосторонній

M18.3 Інші посттравматичні артрози першого зап'ястно-п'ясткового суглоба

Посттравматичний артроз першого зап'ястково-п'ясткового

M18.4 Інші вторинні артрози першого зап'ястно-п'ясткового суглоба двосторонні

M18.5 Інші вторинні артрози першого зап'ястно-п'ясткового суглоба

Вторинний артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба:

M18.9 Артроз першого зап'ястно-п'ясткового суглоба неуточнений

M19 Інші артрози [код локалізації див вище]

Виключено: артроз хребта (M47. -)

ригідний великий палець стопи (M20.2)

M19.0 Первинний артроз інших суглобів. Первинний артроз БДУ

M19.1 Посттравматичний артроз інших суглобів. Посттравматичний артроз БДУ

M19.2 Вторинний артроз інших суглобів. Вторинний артроз БДУ

M19.8 Інший уточнений артроз

ІНШІ УРАЖЕННЯ СУСТАВІВ (M20-M25)

Виключено: суглоби хребта (M40-M54)

M20 Набуті деформації пальців рук та ніг

Виключено: набуту відсутність пальців рук та ніг (Z89. -)

M20.0 Деформація пальця(ців). Деформація пальців рук і ніг у вигляді бутоньєрки та шиї лебедя

Виключені: пальці у вигляді барабанних паличок

долонний фасціальний фіброматоз [Дюпюїтрена] (M72.0)

M20.1 Зовнішнє викривлення великого пальця (hаllus valgus) (придбане). Бурсит великого пальця

M20.2 Ригідний великий палець стопи

M20.3 Інші деформації великого пальця стопи (придбані). Внутрішнє викривлення великого пальця (hаllus vаrus)

M20.4 Інші молоткоподібні деформації стопи (придбані)

M20.5 Інші деформації пальця(ців) стопи (придбані)

M20.6 Набуті деформації пальця(ців) стопи неуточнені

M21 Інші набуті деформації кінцівок [код локалізації див вище]

Виключено: набуту відсутність кінцівки (Z89. -)

набуті деформації пальців рук та ніг (M20. -)

M21.0 Вальгусна деформація, не класифікована в інших рубриках

Виключені: metаtarsus valgus (Q66.6)

п'ятково-вальгусна клишоногість (Q66.4)

M21.1 Варусна деформація, що не класифікована в інших рубриках

Виключені: metаtаrsus varus (Q66.2)

M21.2 Згинальна деформація

M21.3 Звисання стопи або пензля (придбане)

M21.4 Плоска стопа (придбана)

Виключено: вроджена плоска стопа (Q66.5)

M21.5 Придбані кігтьоподібна кисть, косорукість, порожня стопа (з високим склепінням) та викривлена ​​стопа (клишоногість)

Виключена: викривлена ​​стопа, не уточнена як придбана (Q66.8)

M21.6 Інші набуті деформації кісточки та стопи

Виключено: деформації пальця стопи (придбані) (M20.1-M20.6)

M21.7 Різна довжина кінцівок (придбана)

M21.8 Інші уточнені набуті деформації кінцівок

M21.9 Набута деформація кінцівок неуточнена

M22 Ураження надколінка

Виключено: вивих надколінка (S83.0)

M22.0 Звичний вивих надколінка

M22.1 Звичний підвивих надколінка

M22.2 Порушення між надколінком та стегнової кісткою

M22.3 Інші ураження надколінка

M22.4 Хондромаляція надколінка

M22.8 Інші ураження надколінка

M22.9 Поразка надколінка неуточнена

M23 Внутрішньосуглобові ураження коліна

Наступні додаткові знаки, що позначають локалізацію

поразки, дані для факультативного використання з відповідними підрубриками в рубриці M23. -;

0 Множинна локалізація

1 Передній хрестоподібний або Передній ріг медіального зв'язування меніска

2 Задня хрестоподібна зв'язка або Задній ріг медіального меніска

3 Внутрішня колатеральна або Інша та неуточнена зв'язка медіальний меніск

4 Зовнішня колатеральна або Передній ріг латерального зв'язування меніска

5 Задній ріг латерального меніска

6 Інший та неуточнений латеральний меніск

7 Капсулярна зв'язка

9 Неуточнена зв'язка або Неуточнений меніск

поточна травма - див травму коліна та нижньої

розсікаючий остеохондрит (M93.2)

повторювані вивихи або підвивихи (M24.4)

M23.1 Дископодібний меніск (вроджений)

M23.2 Ураження меніска внаслідок старого розриву або травмування. Старий розрив рогу меніска

M23.3 Інші ураження меніска

M23.4 Вільне тіло в колінному суглобі

M23.5 Хронічна нестабільність колінного суглоба

M23.6 Інші спонтанні розриви зв'язки(ок) коліна

M23.8 Інші внутрішні ураження коліна. Слабкість зв'язок коліна. Хрускіт у коліні

M23.9 Внутрішнє ураження колінного суглоба неуточнене

M24 Інші специфічні ураження суглобів [код локалізації див вище]

Виключено: поточна травма - см травми суглоба по області тіла гангліон (M67.4)

порушення скронево-нижньощелепного суглоба (K07.6)

M24.0 Вільне тіло у суглобі

Виключено: вільне тіло в колінному суглобі (M23.4)

M24.1 Інші порушення суглобового хряща

внутрішньосуглобове ураження коліна (M23. -)

порушення метаболізму кальцію (E83.5)

M24.2 Поразка зв'язок. Нестабільність через стару травму зв'язок. Слабкість зв'язок БДУ

Виключено: спадкова слабкість зв'язок (M35.7)

M24.3 Патологічне зміщення та підвивих суглоба, не класифіковане в інших рубриках

Виключені: усунення або дислокація суглоба:

Поточні - см травми суглобів та зв'язок по області тіла

M24.4 Вивихи, що повторюються, і підвивихи суглоба

Виключено: набуті деформації кінцівок (M20-M21)

контрактура сухожилля піхви без контрактури суглоба (M67.1)

контрактура Дюпюїтрена (M72.0)

тугорухливість суглоба без анкілозу (M25.6)

M24.7 Протрузія вертлужної западини

M24.8 Інші уточнені ураження суглобів, які не класифіковані в інших рубриках. Нестабільний тазостегновий суглоб

M24.9 Поразка суглоба неуточнена

M25 Інші ураження суглобів, не класифіковані в інших рубриках [код локалізації див вище]

Виключені: порушення ходи та рухливості (R26.-)

деформації класифіковані в рубриках M20-M21

Проблеми пересування (R26.2)

Виключена: травма, поточний випадок - см. травми суглобів по областях тіла

M25.3 Інша нестабільність суглоба

Виключено: нестабільність суглоба вторинна

Виключений: гідратроз при фрамбезії (А66.6)

M25.6 Тугорухливість у суглобі, не класифікована в інших рубриках

M25.8 Інші уточнені хвороби суглобів

M25.9 Хвороба суглоба неуточнена

Що таке контрактура Дюпюїтрена і чи можливе лікування без операції?

Контрактура Дюпюїтрена - захворювання незапального характеру, що супроводжується рубцевим переродженням сухожиль долоні, при якому пальці залишаються постійно зігнутими, а повне їх розгинання стає неможливим.

Цей стан істотно порушує координацію рухів пальців і може спричинити інвалідність, оскільки кисть втрачає частину своїх функцій. На ранніх стадіях захворювання можливе застосування консервативної терапії, в решті випадків єдиним ефективним методом лікування залишається хірургічна операція.

Причини та механізм розвитку

Під терміном «контрактура» мається на увазі різке обмеження рухливості та неможливість виконати згинально-розгинальні рухи в проблемній зоні. При контрактурі Дюпюїтрена фіброзні зміни та процес рубцювання тканин торкаються сухожильної пластини в середній частині долоні (долонний апоневроз). Це особливий прошарок сполучної тканини, що забезпечує рухливість м'язів долоні та пальців.

При порушенні обмінних процесів або під впливом інших несприятливих факторів відбуваються дрібні розриви та інші мікротравми цього прошарку, які швидко заростають. При цьому площа долонного апоневрозу поступово зменшується, що призводить до розвитку згинальної контрактури пальців.

Точних причин захворювання досі не встановлено, проте фахівці виділяють деякі фактори, які провокують розвиток патології. На формування контрактури можуть вплинути:

• травми кистей рук;
• регулярні високі навантаження на кисті та пальці, пов'язані з тривалою, важкою фізичною працею;
• патології сполучної тканини;
• спадкова схильність;
• запальні процеси у м'яких тканинах кисті;
• шкідливі звички (алкоголізм, куріння);
• хвороби обміну речовин

Існує кілька основних теорій, що пояснюють розвиток контрактури. Серед них:

• травматична (наслідки травми);
• спадкова (вроджені особливості будови долонного апоневрозу);
• неврогенна (пов'язана з ураженням периферичних нервів).

Практично у 30% пацієнтів захворювання розвивається і натомість генетичної схильності, під час передачі у спадок особливого гена. До певного часу хвороба дрімає і активізується під впливом негативних факторів, які запускають патологічний процес. Такими факторами можуть стати різноманітні інфекції, порушення обміну речовин на фоні патологій щитовидної залози(цукровий діабет, тиреотоксикоз), тяжкі печінкові патології (гепатит С), травми, захворювання нервової системи або зловживання алкоголем.

Проблему посилюють постійні перевантаження кистей рук, якщо людина зайнята важкою фізичною працею. Однак далеко не у всіх представників робітничих професій розвивається контрактура, що ще раз підтверджує спадкову теорію розвитку патології.

Симптоми

Контрактура Дюпюїтрена проявляється характерною клінічною картиною, яку неможливо сплутати із симптомами інших захворювань. Головна і найпомітніша ознака – зниження рухливості мізинця та безіменного пальця. При цьому пальці приймають вимушене становище – вони постійно зігнуті у п'ястково-фалангових суглобах. При прогресуванні захворювання вимушене згинання поширюється і міжфалангові суглоби.

Першою ознакою патології стає поява ущільнення в області п'ястно-фалангових суглобів мізинця та безіменного пальця. Поступово щільний вузлик збільшується у розмірі, формуються тяжі, що відходять від нього до уражених суглобів. Сухожилля коротшає, що веде до формування контрактури спочатку в п'ястно-фаланговому, а потім і в міжфаланговому суглобі.

Поступово шкіра навколо вузла ущільнюється та спайується із сусідніми тканинами. В результаті в ураженій ділянці з'являються втягнення або опуклості. При спробі розігнути постраждалі пальці тяжи стають добре видимими, з'являється больовий синдром, який віддає передпліччя або плече.

Розгинальний процес у пальцях різко обмежений на ранніх етапах захворювання та цілком неможливо на пізніх стадіях. У запущених випадках мізинець та безіменний палець можуть бути повністю притиснуті до долоні без можливості їх розігнути. Поразка найчастіше двостороння, але на одній руці процес може прогресувати швидше, ніж на іншій.

Умовно виділяють чотири періоди розвитку контрактури Дюпюїтрена (код МКБ-10 – М72.0).

• Доклінічний період не дозволяє поставити діагноз – у цей час прояви патології незначні. Може спостерігатися лише сухість шкіри, болючість пальців, порушення чутливості шкіри. Пальці швидко втомлюються під час виконання рухів, потребують дрібної моторики.
• Початковий період характеризується появою вузликів під шкірою. Поступово розвивається атрофія клітковини долоні, можуть виникнути трофічні виразки, погіршується рухливість пальців, особливо вранці, але постійної контрактури ще немає.
• У період прогресування хвороби апоневроз долоні піддається все більшим рубцевим змінам, формується постійна деформація суглобів пальців, процес починає торкатися фаланг. Внаслідок ураження нервових волокон пальці німіють.
• На пізній стадії контрактура вже сформована, з'являються вторинні зміни кисті – контрактури нігтьових фалангів. Уражені пальці зігнуті під кутом 90°, їхнє розгинання неможливе. У важких випадках фаланги пальців розташовані під гострим кутом один до одного, можливий їх підвивих або анкілоз (повна втрата рухливості).

Швидкість розвитку захворювання не прогнозується. У деяких випадках незначне обмеження рухливості може спостерігатися протягом кількох років, в інших - від появи перших ознак патології до втрати функцій пензля проходить лише кілька місяців.

Гострий перебіг захворювання зі швидким розвитком негативних змін частіше спостерігається у молодому віці. Після 40 років симптоматика менш виражена, патологія має млявий характер і розвивається повільно.

Діагностика

Діагностика захворювання не викликає труднощів. З появою тривожних симптомів необхідно звертатися за консультацією до ортопеда. Діагноз ставиться виходячи з характерної клінічної картини, яка зазвичай вимагає застосування лабораторних чи інструментальних методів дослідження. У процесі візуального огляду фахівець виконує пальпацію, оцінює ступінь рухливості пальців та кисті, вислуховує скарги пацієнта.

У сумнівних випадках або з метою уточнення ступеня ушкодження долонного апоневрозу пацієнту рекомендують процедуру УЗД, рентгенографію чи МРТ.

Лікування без операції

Лікування контрактури Дюпюїтрена без операції малоефективне. Проте, фахівці на ранніх етапах захворювання намагаються використати методики, що дозволяють уповільнити патологічний процес. Якщо пацієнт вчасно звернувся по медичну допомогу, шанс на одужання за допомогою консервативних методів лікування досить високий.

Лікування медикаментами

Найбільш ефективна лікувальна методика – запровадження ферментних препаратів у сфері, де утворилися вузлики під шкірою. Особливий фермент колагеназу розм'якшує рубцеву тканину, і перешкоджають подальшому розвитку контрактури. Цей метод особливо добре зарекомендував себе разом із прийомом вітамінних комплексів, стимулюючих процеси обміну у кінцівках.

На стадії рубцювання сухожильної тканини, що супроводжується больовим синдромом, застосовують новокаїнові блокади або ін'єкції. гормональних препаратів(Діпроспана, Кеналогу).

Уповільнити патологічний процес допомагають компреси з препаратом Ронідазу. Для лікування контрактур його застосовують місцево. Для цього використовують порошкову форму лікарського засобу. Порошок наносять на вологу серветку, прикладають до ураженої ділянки, закривають поліетиленом, фіксують пов'язкою та залишають компрес на добу. Курс лікування займає від 2 тижнів до 2 місяців.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія також може брати участь у лікуванні хвороби. Використовується хвильова терапія та електрофорез з розчином колалізину або новокаїном (для усунення больового синдрому), лікарськими травами, гіалуронідазою. Метод може застосовуватися як на ранніх стадіях хвороби, так і після операції для прискорення відновлення сполучної тканини.

Хороший терапевтичний ефект досягається застосуванням лікарських та грязьових ванн. Частина цих методів може бути призначена і після операції відновлення рухливості.

Додатково, для відновлення рухливості пальців застосовують спеціальні лонгети або апарат Ілізарова, що не дозволяє згинатися пальцям, рекомендують виконувати комплекс спеціальних вправ, спрямованих на розробку пальців і збільшення їх рухливості. Гарний ефект дає регулярний масаж кистей.

Вкрай важливим є дотримання режиму – пацієнту слід знизити навантаження на верхні кінцівки. Найчастіше для цього потрібно змінити професію або змінити умови праці. У домашніх умовах необхідно приділяти час гімнастиці для рук, користуватися засобами для догляду за шкірою. Обов'язково слід повністю відмовитися від алкоголю та куріння.

Хірургічне лікування

Операція при контрактурі Дюпюїтрена – найефективніший спосіб лікування захворювання. Вона може проводитись кількома методиками. Показаннями до неї є контрактура на стадії прогресування. На пізній стадії, коли є вторинні зміни, може знадобитися кілька послідовних операцій.

Існує ряд обмежень, у яких хірургічне втручання виключається. Протипоказаннями до проведення операції є:

• наявність гнійного процесу на шкірі;
• важкі патології серця та судин (якщо втручання відбувається під загальним наркозом);
• порушення зсідання крові;
• зниження імунітету, тяжкі імунодефіцитні стани.

Надшкірна фасціотомія

Це малоінвазивний тип хірургічного втручання застосовується на початковій стадії хвороби. Сполучнотканинні перемички та рубці на долонному апоневрозі руйнуються за допомогою голки, яку вводять через шкіру долоні. При цьому мінімальний ризик післяопераційних ускладнень, але таке втручання є ефективним лише при невеликих вогнищах рубцювання.

Відкрита апоневрозотомія

Цей метод має на увазі видалення частини апоневрозу та шкіри над ним. Дозволяє позбутися великих рубців, відновити рухливість пальців. Часто вимагає виконання пластики – заміщення видалених ділянок пересадженою шкірою та фасцією. Після операції залишається відкрита рана, яка гоїться досить довго. Пацієнту доведеться довго носити гіпс і шину, щоб відновити нормальну форму фасції.

Апоневрозектомія

Втручання спрямоване видалення долонної фасції. Операція може бути частковою, коли видаляються тільки уражені рубцевою тканиною ділянки, та повною, коли повністю видаляється фасція. Це найрадикальніші та найбільш травматичні методи, які, проте, дозволяють зупинити подальше прогресування захворювання.

Найбільш травматичний та радикальний спосіб – ампутація пальця. Операцію роблять у тяжких, занедбаних випадках. Часто на цьому типі втручання наполягають пацієнти похилого віку, які не готові до тривалого відновного періоду.

Хірургічне втручання здійснюється під загальним наркозом чи місцевою анестезією, з урахуванням загального стану пацієнта та типу операції. Перед операцією потрібна попередня підготовка долонь за допомогою введення ферментних препаратів та фізіотерапевтичних методик. Такий підхід дозволяє виключити складнощі з поділом рубцевих утворень та шкіри.

Якщо втручання проводиться за всіма правилами та здійснюється кваліфікованим хірургом, необхідність у висіканні шкіри та наступній відновлювальній пластиці зазвичай відпадає. Після реабілітації із застосуванням фізіотерапевтичних процедур функції кисті відновлюються, і пацієнт може повернутись до повноцінного життя.

Лікування контрактури Дюпюїтрена народними засобами

Медики скептично ставляться до застосування народних рецептів, оскільки їхня ефективність вкрай низька. Пацієнт, який замінює медикаментозне лікування народними засобами, сильно ризикує, оскільки час може бути втрачено. Для повноцінного відновлення рухливості пензля надалі знадобиться серія з кількох операцій та тривалий відновлювальний період.

Теплі ванни

Допомагають покращити процеси кровообігу та обміну у ураженій долоні, надають розслаблюючій дію. Руки рекомендують протягом хвилин розпарювати в гарячому сольовому розчині, відварі ромашки, шавлії, соснової хвої.

Компреси

Для компресів використовують сік алое, відвар із бруньок чорної тополі, настоянку з коріння хрону. Марлеву серветку просочують підготовленою основою, прикладають до ураженої долоні, закривають поліетиленовою плівкою та фіксують пов'язкою. Компрес слід тримати від 12 до 24 години.

Розтирання

Найкращим засобом, що застосовується для розтирання долоні, вважається настоянка гіркого перцю на гасі. Для її приготування дрібно подрібнити 10 стручків пекучого червоного перцю, залити його сумішшю з 250 мл гасу і такого ж об'єму олії. Ємність із розтирання закрити кришкою і на 10 днів поставити в темне, тепле місце. Готовий склад використовуватиме щоденних втирань у уражену ділянку долоні.

Ще один рецепт популярного розтирання готується на основі кінського каштану. Плоди каштану (500г) дрібно нарізати, засипати в сулію темного скла, залити 500 мл горілки і наполягати 2 тижні в темному місці. Готовий настій процідити та використовувати для розтирання.

Хороший ефект дає саморобна мазь, яку готують на основі вершкового масла (200г), бджолиного воску (100г), порошку соснової живиці (100г). Інгредієнти з'єднати, прокип'ятити 10 хвилин, додати 30г порошку чистотілу, влити 50 мл олії звіробою, потім на слабкому вогні ще 5 хвилин. Загусла масу перекласти в баночку і використовувати для втирання в хвору долоню.

Висновок

Контрактура Дюпюїтрена – серйозне захворювання, які можуть призвести до інвалідності. Найчастіше на них страждають літні чоловіки робітничих професій, але хвороба може виникати і у жінок, рідше – у молодому та підлітковому віці. Точнісінько встановити його причини, а значить, профілактувати захворювання, неможливо.