Видимі слизові оболонки та склери. Огляд слизових оболонок Патологічне забарвлення шкіри

Огляд слизових оболонок: колір, чистота, блиск, вологість, гладкість, наявність патологічних елементів.

Огляд склер:колір (білий, блакитний), наявність ін'єктованості судин.

Придатки шкіри

Волосся:м'які, жорсткі, густі, рідкісні, патологічні зміни (випадання волосся, плішивість та ін.).

Нігті:колір, форма, патологічні зміни (ламкість, поздовжня смугастість, поліровані нігті, «вартові скла» та ін.).

Особливості сальних та потових залоз (сні, запах поту та ін.).

Підшкірно-жировий шар

Огляд:

Розвиток (помірне, недостатнє, надмірне);

Розподіл (рівномірний, нерівномірний – зі скупченням у певних місцях, за жіночим/чоловічим типом, патологічний);

Наявність набряків.

Пальпація:

· Консистенція (щільність) підшкірного жиру;

· товщина підшкірних жирових складок над біцепсом, трицепсом, під лопаткою, над остючою клубової кістки (дати оцінку за перцентильними таблицями товщини складок над трицепсом та/або під лопаткою; дати оцінку суми товщини 4 складок за перцентильними таблицями);

· пальпація набряків;

· Тургор м'яких тканин на внутрішніх поверхнях плеча та стегна (задовільний, високий, знижений).

Для оцінки підшкірно-жирового шару у дітей раннього віку товщину підшкірно-жирових складок визначають на животі (на рівні пупка), на грудях (у краю грудини на рівні II ребра), на спині (під лопаткою), на кінцівках (внутрішньозадні поверхні плеча та стегна), на обличчі (в ділянці щік).

Підшкірно жирова клітковинасвідчить про рівень вгодованості та судять про неї за розмірами складки, що виникає при пальпації на бічних поверхнях грудної клітки, в середній третині передпліччя, в підлопатковій ділянці, на грудях – у краю грудини під ключицею, на животі назовні від пупка, на обличчі – в ділянці щік. У дітей раннього віку підшкірно жирова клітковина більш щільна, жиру більше на обличчі, животі, сідницях.

Підшкірний жировий шарвизначається шляхом захоплення великим та вказівним пальцями правої рукискладки шкіри разом із підшкірною клітковиною. По товщині підшкірного жирового шару говорять про нормальне, надлишкове та недостатнє відкладення жиру. Дітей з нормальним відкладенням підшкірного жирового шару називають ейтрофіками, при зменшенні на тулубі та кінцівках говорять про гіпотрофію I ступеня, при повному зникненні підшкірного жирового шару на тулубі та кінцівках – про гіпотрофію II ступеня, при зникненні жиру на щоках – атрофії. Надмірне відкладення жиру відзначається при ожирінні різного генезу.

За вираженістю та згладженістю кісткового рельєфуможна судити про малому, недостатньому жировиділенні (рельєф кісток і зчленувань ясно виражений), про середньому (нормальному) жировиділенні та про великому(надмірне жировиділення, рельєф кісток згладжений).

Вивчивши особливості шкіри та підшкірної клітковини, треба дати характеристику тургора м'яких тканин – суб'єктивно сприймане нами відчуття опору, одержуване при стисканні пальцями шкіри та підшкірної клітковини та м'язів на верхній третині стегна з внутрішнього боку. Тканини із нормальним тургором дають відчуття пружності, еластичності; при зниженому тургорі тканини здаються в'ялими, млявими. Тургор тканин знижується при гострих та хронічних розладах харчування та інших захворюваннях.

Набрякивизначаються шляхом натискання в області гомілки над великогомілкової кісткою. У здорових дітей ямка у місці натискання не утворюється. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає більш щільним, уражені ділянки щільні, як дерево, не збираються у складки. Такий стан частіше виникає на першому тижні життя і називається склеродермою.

Ущільнення шкіри та підшкірно-жирового шару та наявність набряку називається склередимий. При визначенні набряку поглиблення залишається.

У новонароджених та немовлят може спостерігатися склерема- розлите ущільнення шкіри литок, стегон, сідниць, живота та обличчя, шкіра здається дубленою, не дає ямок при натисканні.

Склеродерма(склеротичний набряк) – поряд з дифузним ущільненням шкіри, як при склеремі, спостерігається і набряклість її. Шкіра натягнута, блискуча, але при натисканні пальцем виходить ямка.

Причини склереми:

1) значні втрати рідини;

2) зниження температури тіла;

3) переважання в жирі стеаринової та пальмітинової кислот, що легше застигають

Інструментальне дослідження

Визначення товщини шкірно-жирових складоквиробляють каліпером Беста із постійним тиском. Товщину кожної складки вимірюють тричі. Отримані дані складають. Порівнюють отримані величини з масою тіла, що дозволяє судити про переважний розвиток жирової тканини або кістково-м'язової системи.

Лімфатичні вузли

Лімфатичні вузли(ЛУ) залягають у підшкірно жировій клітковині по ходу лімфатичних судин різних ділянок людського тілата в нормі не видаються над рівнем здорової шкіри. Виділяють дві групи лімфатичних вузлів: периферичні (парієтальні), розташовані підшкірно, та вісцеральні через які протікає лімфа від внутрішніх органів.

Огляд: збільшення лімфовузлів, видимі на око пакети, покритий виразками лімфовузли.

Під час огляду можна побачити значно збільшені лімфатичні вузли.

Пальпація: виявляються порівняно невеликі їх збільшення. По ходу розташування ЛУ розрізняють потиличні, задньо-передньо-шийні (вказівним і середнім пальцями обох рук симетрично промацуються вузли шиї, розташовані вздовж переднього і заднього країв грудинно-соскових м'язів), привушні, підщелепні, підмишкові, під-мирочні, над- і (всередині від передньої пахвової лінії під нижнім краєм m. Pectoralis major), ліктьові, пахвинні, підколінні.

Промацування ліктьових ЛУпроводиться шляхом захоплення пензлем руки нижньої третини передпліччя протилежної руки обстежуваної дитини, що згинають руку останньої в ліктьовому суглобіі потім вказівним і середнім пальцями іншої руки (одноіменної з рукою дитини) поздовжніми рухами, що ковзають, промацують sulcus bicipitalis lateralis і medialis на рівні ліктя і вище.

При пальпації підколінних ЛУхворий повинен зігнути нижню кінцівку, поставивши її на край стільця, щоб зменшити напругу м'язів. Можна обстежити підколінні ЛУ в положенні дитини.

Під час огляду ЛУ лікар повинен зайняти зручне становище як собі, так дитини. Пальпація проводиться м'якими, ковзними кругоподібними рухами фаланг II і III пальців обох рук або однієї руки (при пальпації вузлів підборіддя).

При характеристиці периферичних вузлів, якщо вони промацуються, треба вказати на кількість (багато, мало, одиничні), розміри (з горошину, сливу, або в мм), консистенцію (м'які, щільні), рухливість, відношення до сусідніх вузлів (спаяні в пакети , ізольовані), чутливість (болючі, безболісні).

З розвитком дитини кількість і розмір ЛП поступово збільшується, в ранньому та дошкільному віці у здорових дітей розміри окремих ЛЛ можуть бути не більше горошини.

Множинне збільшення ЛП, що залишаються м'якими, рухливими, безболісними, спостерігається у дітей із лімфатичним діатезом. ЛУ стають болючими під впливом інфекції (ангіна, грип та ін.).

Гостра множинна гіперплазія ЛП спостерігається при лейкозах, інфекційному мононуклеозіі т.п. При туберкульозній інтоксикації частіше уражаються надключичні, шийні та потиличні ЛП.

Запалення слинних залоз(а не надщелепні ЛУ) викликає паротит.

Таблиця 2

Групи лімфовузлів

Групи лімфовузлів	Кількість у групі	Розмір	Консистенція	Рухливість	Болючість
Потиличні
Навколовушні
Задні шийні
Передні шийні
Підщелепні
Підборіддя
Надключичні
Підключичні
Пахвові
Торакальні
Кубітальні
Пахові

КІСТКА СИСТЕМА

Скарги

При захворюваннях опорно-рухового апарату діти та їхні батьки скаржаться на біль у кістках, суглобах, припухлість, набряклість, обмеження рухливості.

При збиранні анамнезу важливо з'ясувати сімейну обтяженість ревматичними захворюваннями, стан здоров'я дитини напередодні цього захворювання, наявність травм. Слід уточнити тривалість больового синдрому, локалізацію болю, симетричність ураження, характер та інтенсивність болю, час та умови їх появи, тривалість. При деформації кісткової системи потрібно з'ясувати час її появи. Уточнити терміни та порядок прорізування зубів, закриття тім'ячків, становлення статичних функцій дитини.

Огляд

Огляд необхідно проводити в положенні лежачи, сидячи та стоячи. Потім дитину просять пройтися, сісти, зігнути та розігнути ноги, руки тощо. У маленьких дітей для оцінки стану кістково-суглобової системи корисно спостерігати за грою дитини.

Огляд найкраще робити при денному освітленні або при лампах денного світла, оскільки відомо, що при звичайному вечірньому освітленні втрачається можливість виявити жовтяничне фарбування шкіри і склер. Крім прямого освітлення, що виявляє весь контур тіла та складові його частини, слід застосувати і бічне освітлення, яке дозволяє виявити різні пульсації на поверхні тіла (верхівковий поштовх), дихальні рухи грудної клітки, перистальтику шлунка та кишечника.

Техніка огляду

Послідовно оголюючи тіло хворого, проводять огляд при прямому і бічному освітленні. Огляд тулуба та грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні обстежуваного. Живіт слід оглядати у вертикальному та горизонтальному положенні пацієнта. Огляд має бути систематичним.

Спочатку проводять загальний огляд, що дозволяє виявити симптоми загального значення, а потім ділянок тіла по областях:

голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, кістки, суглоби.

Огляд спереду:

форма, розмір голови; прикус, стан верхньої та нижньої щелепи; форма грудної клітки (рахітична, циліндрична і т.д.), живота (опуклий, виступає за рівень грудної клітки, витягнутий і т.д.), кінцівок; становище голови – правильне, спосіб убік чи вперед; порівняльна оцінка верхньої та нижньої особи; контур та рівень плечей – симетричне, зведені вперед, асиметрія шийно-плечових ліній; визначення епігастрального кута, консистенції; форма ніг - прямі, Х-подібні, О-подібні (викривлення оцінюється за 3-х бальної системи: 1 - невелике, 2 - помірне, 3 - виражене (утруднення при ходьбі); дослідження ходи.

Огляд ззаду

огляд голови, стан потиличної кістки; асиметрія плечового пояса та голови; положення лопаток (опущення плеча та лопатки з одного боку, асиметрія нижніх кутів лопаток, різне їх відстань від хребта вправо чи вліво, вперед чи назад); асиметрія трикутників талії; форма нижніх кінцівок; симетричність шкірних складок на стегнах; кількість складок на внутрішній поверхні стегон; укорочення однієї з кінцівок; відхилення хребта у фронтальній площині праворуч або ліворуч в одному відділі або в декількох. При виявленні відхилення хребта у фронтальній площині понад 1 см, наявність асиметрії трикутників талії необхідно диференціювати порушення постави від деформації хребта при сколіотичній хворобі. Можна використовувати тест для визначення скручування хребців (торсії). Для цього при огляді дитини йому пропонують нахилитися вперед (стоячи спиною, а потім обличчям до обстежуваного) голова опущена, руки вільно звисають. При порушенні постави у передній площині хребет має вигляд рівної дуги, вздовж нього немає ніяких вибухань. Поява в області викривлення м'язового валика або реберного вибухання, неповне вирівнювання хребта змушує думати про сколіоз та є показанням для рентгенологічного дослідження.

Огляд збоку

Положення та форма голови; становище плечей; форма живота; форма спини - правильна, сутула, плоска, кругла, круглогнута, плоскогнута, згладжування поперекового лордоза при круглій і плоскій спині.

Огляд стопи

Визначення плоскостопості (нормальна, сплощення стопи – «плоскостопіе 2 ступеня», плоскі стопи – «плоскостопіе 3 ступеня») проводиться за допомогою плантографії; вальгусне або варусне положення стопи.

Хода

Дослідження ходи важливе для оцінки стану хребта та суглобів нижніх кінцівок. Дитину необхідно попросити пройти вперед, повернутися назад. При цьому оцінюють рухи рук, тазу, стегон, колін, різних відділів стопи. Нормальна хода характеризується плавним рухом рук, що з рухом протилежної ноги; симетричним рухом таза, що повертається вперед за ногою, що рухається в цьому напрямку; розгинанням колінного суглоба при постановці ноги на п'яту; згинання колінного суглоба при переносі ноги; стійкою постановкою п'яти; піднімання п'яти перед відштовхуванням; тильним згинанням гомілковостопних суглобів при переносі; можливістю плавного повороту.

Види патологічної ходи :

· анталгічне- швидке перенесення тіла з хворої ноги на здорову; причини – біль у нижньому відділі хребта, ураження кульшового або колінного суглобів, стопи;

· хода Тренделенбурга– при ураженні кульшових суглобів, у положенні на ураженій нозі з протилежного боку опускання тазу;

· «качина» (перевалюється) хода– при двосторонньому ураженні кульшових суглобів;

· спастична (волочиться) хода– обумовлена ​​труднощами при згинанні колінних суглобів та переносі ноги.

Розрізняють такі ступеня розвитку кістяка:

1) тонкий і вузький (вузькі плечі та грудна клітка, великі розміри кистей рук та ступнів);

2) середній – проміжне положення;

3) масивний або широкий (широкі плечі та грудна клітка, великі розміри кистей рук та ступнів).

Пальпація:

г олові: обстежуються шви, джерельця, щільність самих кісток (виявлення краніотабеса); велике і мале тім'ячко;

грудної клітки: ребер (болючість, «рахітичні чітки»), грудини;

кінцівок:потовщення в області епіфізів променевої кістки («браслетки»); потовщення в ділянці діафізів фаланг пальців («нитки перлів»); температура шкіри над суглобами, чутливість, товщина та рухливість шкіри над суглобами; наявність ущільнення, набряклості, болючих точок.

Вимірювання:

кола голови, грудної клітки, кінцівок, величини суглобів; вимірювання амплітуди рухів, пасивних та активних (кутоміром).

Додаткові методи дослідження: рентгенологічне дослідження; виявлення кіфосколіозу; кіфосколіозметр Недригайлової, Під'япільської; сферосоматометр Воллеянського; сколіограф Лісуна; визначення зубного та кісткового віку.

ПОЯСНЕННЯ

Під час огляду голови звертають увагу на: чи не збільшилися розміри голови (макроцефалія), чи навпаки, зменшилися (мікроцефалія); сферографія – в нормі форма черепа округла, а при патології може бути квадратною, чотирикутною, сідничною і т.д.

Обмацування голови проводиться відразу обома руками, поклавши великі пальці на лоб, долоні на скроневі області, середнім і вказівним пальцями обстежують тім'яні кістки, потиличну область, шви і тім'ячко, тобто. всю поверхню черепа. Звертають увагу на те, чи розм'якшення кісток, особливо в області потилиці (краніотабес), тім'яних і скроневих кісток або ущільнення кісток черепа. Пальпуючи велике тім'ячко, необхідно перш за все визначити величину тім'ячка, причому вимірюється відстань між двома протилежними сторонами тім'ячка, а не по його діагоналі, бо в цьому випадку важко вирішити, де закінчується шов і де починається тім'ячко. Необхідно також ретельно обмацати краї джерельця, звернути увагу - чи є їхня м'якість, податливість, зазубреність, випинання або западіння.

Рис.1. Вимірювання великого джерельця.

Суцільна лінія – правильна, пунктирна – неправильна.

Під час огляду голови оцінюють стан верхньої та нижньої щелепи, визначають особливості прикусу (прямий, ортогнатичний, прогнатичний), прорізування зубів. Молочні зуби прорізуються після народження певної послідовності.

12-15 міс 18-20 міс 20-30 міс

Мал. 2. Строки прорізування молочних зубів.

Огляд шкіри дозволяє виявити зміну забарвлення, пігментацію, лущення, висипання, рубці, крововиливи, пролежні і т.д. Зміна кольору шкіри залежить від фарбування крові, товщини шкіри, просвіту судин шкіри. Забарвлення шкіри може змінюватися через відкладення у його товщині пігментів.

Блідість шкірних покривіві слизових оболонок може бути постійною та тимчасовою. Блідість може бути пов'язана з крововтратами хронічного та гострого характеру ( маткова кровотеча, виразкова хвороба). Блідість спостерігається при анемії, непритомності. Тимчасова блідість може виникнути при спазмі шкірних судин при переляку, охолодженні, під час ознобу.

Ненормальна почервоніння шкіри залежить від розширення та переповнення кров'ю дрібних судин (спостерігається при психічному збудженні). Червоний колір шкіри у деяких хворих залежить від великої кількості еритроцитів та гемоглобіну в крові (поліцитемія).

Ціаноз – синювато-фіолетове забарвлення шкіри та слизових оболонок пов'язане з надмірним збільшенням у крові вуглекислого газу та недостатнього насичення її киснем. Розрізняють загальний та місцевий ціаноз. Загальний ціаноз розвивається при серцевій та легеневій недостатності; при деяких вроджених вадах серця, коли частина венозної крові, минаючи легені, поєднується з артеріальною; при отруєнні отрутами (бертолетова сіль, анілін, нітробензол), що перетворюють гемоглобін на метгемоглобін. Ціаноз обличчя та кінцівок може спостерігатися при багатьох захворюваннях легень внаслідок загибелі їхніх капілярів (пневмосклероз, емфізема, хронічна пневмонія).

Місцевий ціаноз, який розвивається на окремих ділянках, може залежати від закупорки або стискання вен, найчастіше на ґрунті тромбофлебіту.

Жовтяниця – фарбування шкіри та слизових оболонок внаслідок відкладення в них жовчних пігментів. При жовтяниці завжди спостерігається жовте фарбування склер і твердого піднебіння, що відрізняє її від пожовтіння іншого походження (загар, застосування акрихіну). Інтенсивність жовтяничного забарвлення варіюється від світло-жовтого до оливково-зеленого. Слабка ступінь жовтушності зветься субиктеричності.

Жовтянне фарбування шкіри спостерігається при надмірному вмісті жовчних пігментів у крові. Це відбувається у разі порушення нормального відтоку жовчі з печінки в кишечник по жовчному протоку при закупорці його жовчним каменем або пухлиною, при спайках та запальних змінах у жовчних шляхах. Така форма жовтяниці називається механічною чи застійною.

Кількість жовчних пігментів у крові може збільшуватися при захворюванні печінки (гепатит), коли жовч, що утворилася в клітці, надходить не лише у жовчні ходи, а й у кровоносні судини. Така форма жовтяниці називається паренхіматозною.

Зустрічається і гемолітична жовтяниця. Вона розвивається внаслідок надмірного утворення жовчних пігментів в організмі внаслідок значного розпаду еритроцитів (гемоліз), коли звільняється багато гемоглобіну, через який утворюється білірубін (гемолітична жовтяниця). Зустрічається при вродженій та набутій нестійкості еритроцитів, малярії, а також при отруєнні різними отрутами.

Бронзове, або темно-буре забарвлення шкіри властиво аддісонової хвороби (при недостатності функції кори надниркових залоз).

Посилена пігментація може бути причиною зміни кольору шкіри. Пігментація буває місцевою та загальною. Іноді на шкірі є обмежені ділянки пігментації - ластовиння, рідні плями. Альбінізмом називається часткова або повна відсутність пігментації, відсутність на окремих ділянках шкіри називається вітіліго. Невеликі ділянки шкіри, позбавлені пігменту, називаються лейкодерми, якщо вони виникли дома висипів – псевдолейкодермы.

Оцінюючи стану шкіри звертають увагу такі її характеристики: забарвлення, вологість, наявність патологічних елементів, тургор.

фарбування шкіри здорової людини варіабельна у різних людейі обумовлена ​​просвічуванням через неї дрібних кровоносних судин, а також наявністю в ній пігменту (меланіну). Зазвичай характеризується як « звичайного кольору ».

При патології виділяють такі різновиди забарвлення шкірних покривів: бліда, рожева, червона, жовтянична, синюшна, бронзова, земліста та ін.

Блідне забарвленняшкіра може виникати внаслідок низького вмісту гемоглобіну крові, що спостерігається при анемії. Блідість шкірних покривів також може бути обумовлена ​​недостатнім заповненням кров'ю або звуженням периферичних судин. Таке забарвлення шкіри виникає при масивній крововтраті, розладах гемодинаміки (наприклад, при аортальних вадах серця).

Почервоніння шкіри (гіперемія ) може спостерігатися зі збільшенням вмісту гемоглобіну крові. У цих випадках червоне забарвлення шкіри носить дифузний. поширений характер і спостерігається у хворих на еритремію. Почервоніння шкіри може виникнути також внаслідок розширення шкірних судин і спостерігатися при гарячкових станах, опіках, при бешиховому запаленні, а також у осіб, які постійно працюють на вулиці.

Поява жовтяного забарвлення шкіри обумовлено накопиченням у крові підвищеної кількості жовчного пігменту – білірубіну, що фарбує шкіру, видимі слизові та тканини жовтий колір. Таке забарвлення шкіри має місце, головним чином, при захворюваннях печінки, при яких спостерігаються її відтінки від лимонно-жовтого до зеленувато-бурого. При справжніх жовтяницях забарвлюються в жовтий колір шкіра, видимі слизові оболонки, а також склери очей, нижня поверхня язика, м'яке небо. Поява жовтого фарбування склер і слизових оболонок зазвичай є першим симптомом жовтяниці, що розвивається. Жовте фарбування шкіри може також спостерігатися при вживанні деяких ліків та продуктів харчування (акрихін, морква та ін), при цьому склери очей та слизові оболонки порожнини рота залишаються незабарвленими. Ці жовтяниці виникають внаслідок вживання медикаментів та продуктів, що містять барвники у великих кількостях.

Синюшне (ціанотичні) забарвлення шкіривиникає внаслідок накопичення в організмі відновленого гемоглобіну через порушення вентиляційної функції легень та газообміну, а також – при захворюваннях серця, ускладнених недостатністю кровообігу та зумовлюють хронічну гіпоксію.

Залежно від причини виникнення ціаноз може бути центральним або периферичним. Центральний ціаноз, який має поширений характер і спостерігається при захворюваннях легень, що супроводжуються дихальною недостатністю: емфізема легень, бронхіальна астма, дифузний прогресуючий інтерстиціальний пневмосклероз та ін. У цих випадках ціаноз має легеневе походження. Периферичний ціаноз спостерігається при захворюваннях серця, що протікають із явищами недостатності кровообігу. У цих випадках ціаноз має серцеве походження.

Для відмінності центрального ціанозу від периферичного використовують такий прийом. Якщо при центральному (легеневому) ціанозі натискати або розтирати мочку вуха, вона протягом короткого проміжку часу стає менш синюшною порівняно з навколишніми ділянками шкіри. При периферичному ціанозі серцевого походження мочка залишається досить блідою протягом тривалого часу.

Бронзове та темно-буре забарвленнявиникає внаслідок відкладення надмірної кількості меланіну в епідермісі. Таке забарвлення шкіри спостерігається зазвичай за недостатності функції надниркових залоз (хвороба Аддісона); може бути у жінок, хворих на цироз печінки. Її не слід плутати з забарвленням шкірних покривів «колір засмаги» в результаті рясної інсоляції, при якій не фарбуються шкірні складки.

Землистий або сіро-землистий відтінокшкіри спостерігається при злоякісних пухлинах внутрішніх органів, і навіть при септичних станах, захворюваннях печінки.

Вологість шкіри визначається візуально і при обмацуванні. Нормальна шкіра здорову людину має легкий блиск, гладка і не дає відчуття вологи на її поверхні при пальпаторному дослідженні.

При підвищеній вологості (гіпергідроз ) видно краплі поту і чітко відчувається волога поверхні шкіри. Це спостерігається при гострих гарячкових станах, різкому зниженні рівня цукру в крові (гіпоглікемії), підвищеній функції щитовидної залози(тиреотоксикозі) та ін.

Суха шкірана дотик шорстка, майже без блиску, нерідко з ознаками лущення. Сухість шкірних покривів спостерігається при цукровому діабеті(підвищення рівня цукру в крові - гіперглікемія), при мікседемі, склеродермії, деяких шкірних захворюваннях і при значній втраті рідини організмом (внаслідок проносів, виснажливого блювання, різкого виснаження).

При огляді шкірних покривів можуть виявлятися такі ПАТОЛОГІЧНІ ЕЛЕМЕНТИ: геморагії, судинні зірочки, ксантелазми, шкірні рубці, висипання, еритема, кропив'янка, герпес.

Геморагії (шкірні крововиливи)спостерігаються у вигляді червоних, бурих плям різної форми та локалізації. Виникають внаслідок зміни проникності судинної стінки. Зустрічаються головним чином при захворюваннях крові, що протікають з явищами геморагічного діатезу (хвороба Верльгофа), гемофілії, жовтяницях, забитих місцях.

«Судисті зірочки» (телеангіоектазії)- Розширення дрібних судин, головним чином, капілярів, які при натисканні зникають і швидко знову з'являються внаслідок заповнення їх кров'ю. «Судисті зірочки» частіше розташовуються на шкірі обличчя, рук, верхній половині тулуба. З'являються вони під час цирозу печінки, хвороби Рандю-Ослера.

Ксантелазми– утворення восковидно-жовтого кольору різноманітної форми, що зазвичай розташовуються біля внутрішнього кута ока. Є відкладення холестерину під епідермісом внаслідок порушення ліпідного обміну. Спостерігаються при жовтяницях, атеросклерозі. Відкладення холестерину в інших областях тіла має назву ксантом .

Шкірні рубціу вигляді ліній (лінійні рубці) виникають після перенесених операцій у типових місцях. Білясті неглибокі рубчики на шкірі живота і стегон спостерігаються при вираженому ожирінні, хворобі Іценко-Куршинга і після вагітності. Зірчастої форми рубці залишаються після загоєння сифілітичних гум, свищів, кульових поранень.

Розчісиз'являються при жовтяницях, нирковій недостатності, еритреміі, лімфогранулематозі. Розчіси на шкірі тулуба, грудей та живота з'являються при лікарській непереносимості.

Висипання на шкіріу вигляді розеол, еритеми, кропив'янки, герпетичного висипу мають особливе значення для розпізнавання інфекційних, алергічних та шкірно-венеричних захворювань, лікарської хвороби.

Розеола– світло-рожева цятка до 2-3 мм у діаметрі округлої форми, яка зникає при натисканні, виникає внаслідок місцевого розширення судин. Спостерігається при черевному тифі, паратифах, висипному тифі, сифілісі.

Кропивниця– уртикарні висипання, що височіють над шкірою, з невеликими пухирями в центрі, що нагадують опік кропиви, зазвичай супроводжуються свербінням. Часто спостерігаються при лікарській нестерпності.

Герпес- шкірне висипання у вигляді невеликих бульбашок, що викликається вірусом, що фільтрується, зазвичай розташовується на губах і носі, рідше - на тулуб, по ходу міжреберних проміжків, в області статевих органів.

Для дослідження стану кровоносних судин , особливо їх підвищеної ламкості, перевіряють кілька симптомів:

1) симптом джгута (або симптом Кончаловського-Румпель-Леєде);

2) симптом щипка;

3) молоточковий симптом.

Для виявлення симптому джгута гумовий джгут або манжетка від апарату для вимірювання артеріального тискунакладається безпосередньо на середню третину плеча пацієнта. У цьому сила, з якою накладається джгут, має припинити венозний відтік, не припиняючи артеріального припливу, тобто. пульс на променевій артерії має бути збережений. При накладенні манжетки тиск у ній підвищують рівня діастолічного. Після 3-5 хвилин уважно оглядають шкіру в області ліктьового згину та передпліччя. Зазвичай шкіра не змінюється, проте при підвищеній ламкості судин на шкірі з'являється петехіальний висип. Патологічним вважається поява понад 4-5 петехіальних елементів у ділянці ліктьового згину.

Для дослідження симптому щипка необхідно великим та вказівним пальцями обох рук захопити шкірну складку (без підшкірно-жирового шару) на передній або бічній поверхні грудей (краще у другому міжребер'ї). Відстань між пальцями правої та лівої рук має бути не більше 2-3 мм. Ліву та праву частину складки слід зміщувати у протилежному напрямку. Поява дома щипка геморагічного плями розцінюється як позитивний симптом щипка.

При виконанні молоточкового симптому в ділянці грудини перкусійним молоточком роблять постукування помірної сили, не викликаючи больових відчуттів у хворого. Симптом вважається позитивним з появою на шкірі геморагій.

До додатковим методамДослідження відноситься визначення дермографізму.

Дослідження дермографізмупроводиться шляхом проведення зверху донизу кінчиком тильної сторони вказівного пальця правої руки або рукояткою перкусійного молоточка по шкірі грудей та живота пацієнта. Через деякий час на місці механічного подразнення шкіри утворюється біла смуга (білий дермографізм) або червона смуга (червоний дермографізм). Відзначають вид дермографізму (білий, червоний), швидкість його появи та зникнення, розміри (розлитої чи не розлитої).

ТУРГІР М'ЯКИХ ТКАНИН, тобто. ступінь їх напруги, еластичність шкіри, визначається шляхом взяття шкіри в складку двома пальцями. При збереженому тургорі та еластичності – складка щільна та пружна, швидко розправляється після відібрання пальців. За зниженого тургору вона розправляється повільно.

Знижений тургоршкіри, м'яких тканин обумовлений втратою еластичності, внаслідок чого шкіра набуває зморшкуватого вигляду. Це особливо добре визначається станом шкіри обличчя. Зниження тургору шкіри спостерігається при тривалих виснажливих захворюваннях, у випадках різкого схуднення, рясної втрати рідини організмом, старінні.

До додатків шкіри відносять нігті і волосся. Нігті здорової людини мають блиск, на них відсутня поперечна смугастість, забарвлення нігтів зазвичай блідо-рожеве і відповідає забарвленню шкірних покривів.

Тьмяні ламкі нігті з наявністю поперечної смугастістьспостерігаються при анеміях, авітамінозах, грибкових ураженнях, дистрофічних процесах в організмі.

Випуклі нігті у формі «годинного скла» спостерігаються при хронічних нагноєльних захворюваннях легень, затяжному септичному ендокардиті, а також при цирозі печінки, хронічної недостатностікровообігу. Механізм виникнення цього симптому складний, пов'язують появу цього симптому із хронічною кисневою недостатністю, трофічними розладами.

Увігнуті нігті (койлоніхія)зазвичай спостерігаються при залізодефіцитних анеміях, авітамінозах, а також після обмороження

Підвищена ламкістьнігтів спостерігається у хворих із зниженням функції щитовидної залози (мікседемою), у хворих на анемію.

Сплощені нігтізустрічаються при акромегалії.

При оцінці стану волосся , волосяного покриву визначають відповідність його статі та віку, наявність осередкового випадання. Звертають увагу на зміни волосся, що збереглося - ламкість, сухість, витонченість, передчасне випадання вій, брів, вросле волосся і т.д. Ці зміни спостерігаються, головним чином, при низці ендокринних захворювань, інфантилізмі, мікседемі. Підвищене випадання волосся спостерігається при променевій хворобі, сифілісі (вогнищеве).

Далі слід приступити до ОГЛЯДУ Слизових оболонок, доступних візуальному дослідженню. До них відносяться слизові оболонки порожнини рота, глотки, а також кон'юнктиви (слизова оболонка ока) та склер. При цьому звертають увагу на їхнє забарвлення, вологість, наявність патологічних елементів, судинний малюнок. Нормальна слизова оболонка здорової людини має блідо-рожеве забарвлення, досить вологе, на ньому відсутні будь-які патологічні зміни. Судинний малюнок не різко виражений.

Блідість слизових оболонокі кон'юнктив спостерігається при аортальних вадах серця (внаслідок недостатнього наповнення кров'ю судин), при спазмі судин (охолодження, страх, непритомність). Різко виражена блідість слизових оболонок спостерігається при потужній крововтраті (анеміях).

Почервоніння (гіперемія)слизових оболонок обумовлено підвищеним вмістом гемоглобіну крові та спостерігається при еритреміях, еритроцитозах різного походження (збільшеному вмісті еритроцитів у крові), прийомі деяких судинорозширювальних препаратів (нітрити). При запальних захворюванняхслизової оболонки очей спостерігається її різке почервоніння (кон'юнктивіти різного походження).

Дрібні крововиливи слизової оболонки нижньої повіки очей ( плями Лукіна-Лібмана ) спостерігаються при затяжному септичному ендокардиті.

Поява великої кількості дрібних виразок на слизовій оболонці порожнини рота ( афти ) спостерігається при стоматитах, захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Жовтянне фарбуванняслизової оболонки порожнини рота, склер є ознакою жовтяниці, що розвивається, обумовленої підвищеним вмістом рівня жовчного пігменту - білірубіну в крові.

Синюшне фарбуванняслизової губ (ціаноз) спостерігається при дихальній недостатності, хронічній недостатності кровообігу.

На внутрішній поверхні щік при кору з'являються дрібні просовидні блакитно-білі цятки, оточені червоним обідком ( плями Бєльського-Філатова-Копліка ). Вони виявляються за 2-3 дні до появи висипу на шкірі.

колір, висипки, рубці; придатки шкіри, температура, вологість, еластичність;

Ендотеліальні проби (симптоми джгута, щипка, молоточка);

Дермографізм (вид, швидкість появи та зникнення).

Об'єктивними методами дослідження шкіри є: огляд, пальпація, дослідження ламкості судин та визначення дермографізму.

Огляд. Ретельний огляд шкіри дитини може бути здійснений лише при хорошому, бажано денному, освітленні. Дитину необхідно повністю роздягнути. Оскільки старші діти у своїй соромляться, доцільно оголювати дитину поступово під час огляду. Особливо уважно слід дивитися пахвові западини, шкірні складки.

Насамперед слід звернути увагу на забарвлення шкіри та видимих ​​слизових оболонок, а потім на наявність висипу, крововиливів, рубців.

^ Нормальне забарвлення шкіри дитини - ніжно-рожеве. Однак при захворюваннях можливі блідість або почервоніння шкіри, жовтушність, ціанотичність, землистий або землисто-сірий відтінок. Необхідно також звернути увагу і на інші шкірні зміни: розширення шкірної венозної мережі у верхній міжлопатковій ділянці у верхній частині грудей, на голові та частині живота. Розрізняють такі елементи висипу:

Розеола - цятка блідо-рожевого, червоного або пурпурового кольору, розміри від точки до 5мм. Форма округла чи неправильна; краї чіткі чи розмиті, над рівнем шкіри не виступає. При розтягуванні шкіри зникає, при відпусканні з'являється знову.

Пляма має таке ж забарвлення, як і розеола, розмір від 5 до 20мм, не виступає над рівнем шкіри. Форма плями найчастіше неправильна. Пляма зникає при тиску на шкіру; після припинення тиску виникає у тому вигляді знову.

Ерітема – великі ділянки гіперемованої шкіри червоного, пурпурно-червоного або пурпурного кольору розміром понад 20мм.

Геморагія – крововилив у шкіру. Геморагія має вигляд точок або плям різної величини та форми, що не зникають при розтягуванні шкіри.

Папула - елемент, що злегка піднімається над рівнем шкіри. Має плоску або куполоподібну поверхню. Розмір від 1 до 20 мм.

Горбок - елемент, який клінічно подібний до папули, проте відрізняється від останньої тим, що при обмацуванні горбка завжди чітко визначається інфільтрат у шкірі.

Вузол являє собою обмежене ущільнення, що глибоко йде вглиб шкіри, часто вистоїть над рівнем шкіри, має розмір до 6-8-10мм і більше.

Пухир виникає зазвичай швидко і швидко зникає, не залишаючи після себе ніякого сліду. Височить над рівнем шкіри, має округлу або овальну форму, розмір від кількох міліметрів до 15-20мм і більше.

Пухирець - порожнинний елемент розміром від 1 до 5мм. Бульбашка заповнена прозорим серозним або кров'яним вмістом, може зсихатися і давати прозору або бурого кольору скоринку.

У разі скупчення у бульбашці великої кількості лейкоцитів він перетворюється на гнійничок – пустулу.

Необхідно звернути увагу на наявність пігментованих та депігментованих ділянок шкіри, лущення, елементи ексудативного діатезу - молочні кірки на щоках, гнейс на волосистій частині голови та бровах, також на розчісування, пітницю, рубці та ін.

При огляді волосистої частини голови звернути увагу на облисіння, особливо на потилиці, вираженість (достатність або порідіння) волосяного покриву, велика кількість пушкової і грубішої рослинності на лобі, рясна рослинність на кінцівках і спині. Слід оглянути стан нігтів на руках і ногах, звернути увагу на їхню форму (годинне скло), ламкість.

Необхідно оглянути додатково видимі слизові оболонки нижньої повіки (для цього необхідно злегка відтягнути нижню повіку пальцями вниз) та порожнини рота, відзначити ступінь їх кровонаповнення та зміни кольору слизових (блідість, ціанотичність, гіперемія). Подальший огляд порожнини рота і зіва як процедуру, неприємну для дитини раннього віку, слід віднести на кінець об'єктивного дослідження. Отримані візуальні дані потрібно доповнити пальпацією.

Пальпація має бути поверхневою, проводити її потрібно ніжно і не завдавати дитині болю, особливо на місці запальних інфільтратів, при яких неминуче бувають неприємні та часто больові відчуття. Руки лікаря мають бути чистими, теплими, сухими. Уважно стежити за мімікою дитини, розмовою відволікати дитину від обстеження.

За допомогою пальпації визначаються еластичність, вологість, температура шкіри.

Для того, щоб визначити еластичність шкіри, необхідно захопити шкіру (без підшкірно-жирового шару) у невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім відібрати пальці. Якщо складка розправляється відразу ж, як тільки відібрали пальці, то шкіра вважається нормальною еластичністю; якщо складка розправляється не відразу, а поступово, то еластичність шкіри вважається зниженою. Захопити шкіру у складки легше там, де мало підшкірно-жирового шару – на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині. Еластичність шкіри у немовлят можна визначити на животі. Особливо велике значення має визначення еластичності шкіри в дітей віком раннього віку.

Вологість визначається шляхом погладжування шкіри пальцями на симетричних ділянках тіла, на грудях, тулубі, в пахвових западинах і пахвинних областях, на кінцівках, у тому числі на долонях і підошвах, на потилиці - у немовлят. У нормі пальпаторно визначається помірна вологість шкіри, а при захворюваннях можуть бути виявлені сухість шкіри, підвищена вологість та посилена пітливість.

Обмацуванням визначається і температура тіла. У хворих дітей температура шкіри може бути підвищеною або зниженою залежно від загальної температури тіла, але може бути місцеве підвищення або зниження температури. Так, наприклад, місцеве підвищення температури легко визначити в ділянці запалених суглобів, а похолодання кінцівок - при спазмі судин, при ураженні центральної та периферичної нервових систем.

Огляд видимих ​​слизових оболонок включає огляд нижньої повіки, порожнини рота, зіва, носа. Для огляду кон'юктиви нижню повіку трохи відтягують донизу. Визначається ступінь кровонаповнення слизової оболонки (бліда, помірна або різка гіперемія) та зміна кольору (наприклад, іктеричність, ціанотичність). Зазначається наявність гнійних виділень, стан секреції слізних залоз. Крім того, оцінюється стан склер, шкіри повік, вій, величина та форма зіниці.

Огляд порожнини рота та зіваяк процедуру неприємну для дитини, слід проводити в кінці обстеження. При огляді важливе і необхідне достатнє освітлення. При злегка відкритому роті дитини оцінюють стан кутів рота та слизової облямовування зубів (наявність «заїд», хейліт). Потім за допомогою шпателя оглядають слизові губ, щік, неба, ясен, під'язичний простір, стан зубів. Для оцінки стану мови дитини просять широко розкрити рота і максимально висунути мову. В останню чергу, при відкритому роті дитини та спокійному положенні язика (перебуває в порожнині рота), легким натисканням шпателя на корінь язика оглядають зів, слизову оболонку задньої стінки глотки, мигдалики. При огляді зіва не допускається висовування мови, видання дитиною будь-яких звуків (типу «а-а-а») . Іноді діти, боячись огляду зіва, самі розкривають рота і висовують язик. Огляд у цьому випадку може дати уявлення лише про наявність чи відсутність нальотів, але недостатній для детальної оцінки. Крім того, при такому дослідженні у лікаря створюється хибне уявлення про величину мигдаликів – вони здаються більшими, ніж насправді. За потреби, дітей молодшого віку під час огляду зіва доводиться фіксувати. Для цього мати або помічник садять дитину на коліна спиною до себе, ноги дитини фіксують між колінами помічника, права рука тримає тулуб і руки, ліва – голову.

При огляді порожнини рота та зіва слід враховувати колірслизових оболонок (рожеве фарбування, блідість, гіперемія, ціанотичність, жовтяничність), їх чистоту(висипання на слизових покривах, або енантеми), наявність молочниці, афтозних змін, вологість. Оцінюють стан ясен (гіперемія, кровоточивість), зубів(їх кількість, наявність карієсу, зміна прикусу). Відзначають колір, вологість, чистоту мови, Виразність його сосочків (достатня, гіпертрофія, атрофія), можлива наявність «географічного» малюнка. При огляді мигдаликів враховують збільшення розмірів, гіперемію, наявність рубцевих змін, нальотів, казеозних пробок. Про гіпертрофію піднебінних мигдаликів:

• І ступенякажуть, коли вони займають 1/3 відстані від піднебінної дужки до середньої лінії зіва;
• II ступеня- якщо вони займають 2/3 цієї відстані;
• ІІІ ступеня -коли стикаються один з одним.

Обов'язково описують стан задньої стінки глотки (бліда або рожева, гіперемія, набряклість, зернистість слизової оболонки, наявність слизового або гнійного відокремлюваного по задній стінці).

Для огляду напередодні носа та носових ходів дослідник, піднявши кінчик носа великим пальцем правої руки, лівою рукою відхиляє назад і фіксує голову дитини. Відзначається стан слизової оболонки, наявність виділень, свобода носового дихання. Для оцінки останньої дитини просять глибоко дихати через ніс, по черзі перетискаючи носові ходи, натискаючи на крила носа. Утруднене носове дихання, особливо за відсутності виділень із порожнини носа, може вказувати збільшення носоглоточных мигдалин (аденоїдів), розташованих позаду хоан і недоступних звичайному огляду. Хронічне перешкода носовому диханню призводить до появи гугнявого голосу, зниження слуху, хропіння під час сну, порушень формування прикусу, дизартрій, а також характерних змін виразу обличчя. Убога, невиразна міміка; маленький, вузький ніс; постійно відкритий рот із товстими губами. Все це надає особі дурний вигляд.