Жовтяниця – візуальний прояв гіпербілірубінемії. Білірубін - один з кінцевих продуктів катаболізму протопорфіринового кільця гема, - накопичуючись в організмі у великій кількості, викликає жовте забарвлення шкіри, слизових оболонок. При розпаді 1 г гемоглобіну утворюється 34 мг білірубіну. У дорослих з'являється при рівні білірубіну понад 25 мкмоль/л, у доношених новонароджених – 85 мкмоль/л, а у недоношених – понад 120 мкмоль/л.

Транзиторне підвищення концентрації білірубіну в крові у перші 3-4 дні після народження відзначається практично у всіх немовлят. Приблизно у половини доношених та більшості недоношених це супроводжується розвитком жовтяничного синдрому. Важливим завданням медичного працівника у період спостереження за станом здоров'я новонародженої дитини є розмежування фізіологічних особливостей та патологічних порушень білірубінового обміну.

Фізіологічна жовтяниця

Клінічні критерії:

з'являється через 24-36 годин після народження;

наростає протягом перших 3-4 днів життя;

починає згасати з кінця першого тижня життя;

зникає другого-третього тижня життя;

загальний стан дитини – задовільний;

не збільшено розміри печінки та селезінки;

звичайне забарвлення калу та сечі.

Лабораторні критерії:

концентрація білірубіну в пуповинній крові (момент народження) -< 51 мкмоль;

концентрація гемоглобіну у крові відповідає нормі;

максимальна концентрація загального білірубіну на 3-4 добу в периферичній або венозній крові: 240 мкмоль/л у доношених і 150 мкмоль/л у недоношених;

загальний білірубін крові підвищується за рахунок непрямої фракції;

відносна частка прямої фракції становить менше 10%.

Патологічна гіпербілірубінемія

Є при народженні або з'являються в першу добу або на другу

тижні життя;

Поєднуються з ознаками гемолізу (анемія, високий ретикулоцитоз, у мазку крові – ядерні еритроїдні форми, надлишок сфероцитів), блідістю, гепатоспленомегалією;

Тривають понад 1 тиж. у доношених та 2 тиж. - у недоношених дітей;

Протікають хвилеподібно (жовтизна шкірних покривів та слизових оболонок наростає за інтенсивністю після періоду її зменшення чи зникнення);

Темп приросту (наростання) некон'югованого білірубіну (НБ, непрямий білірубін) становить >9 мкмоль/л/год або 137 мкмоль/л/добу.

Рівень НБ у сироватці пуповинної крові - >60 мкмоль/л або 85 мкмоль/л- у перші 12 год життя, 171 мкмоль/л-на 2-у добу життя, максимальні величини НБ у будь-яку добу життя перевищують 221 мкмоль/л

Максимальний рівень білірубіндиглюкуроніду (БДГ, прямий біліру-

бін) -> 25 мкмоль/л

Погіршення загального стану дитини на тлі прогресуючого наростання жовтяниці

Темний колір сечі або знебарвлений стілець

Фізіологічна жовтяниця – діагноз виключення патологічних жовтяниць.

Виділяють чотири основні механізми розвитку патологічної гіпербілірубінемії:

1.Гіперпродукція білірубіну за рахунок гемолізу;

2.Порушення кон'югації білірубіну в гепатоцитах;

3.Порушення екскреції білірубіну в кишечник;

4.Сполучене порушення кон'югації та екскреції.

У зв'язку з цим із практичної точки зору доцільно виділяти чотири типи жовтяниця:

1) гемолітичні;

2) кон'югаційні;

3) механічні;

4) печінкові.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) - ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами, при цьому антигени локалізуються матері та плоду, в антитіла на них виробляються в організмі матері. ГБН у Росії діагностується приблизно у 0,6% всіх новонароджених.

КласифікаціяДБН передбачає встановлення:

виду конфлікту (резус-, АВ0-, інші антигенні системи);

Клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією, набрякла, жовтянична, анемічна);

Ступенів тяжкості при жовтяничній та анемічній формах (легка, середньої тяжкості та тяжка);

Ускладнень (білірубінова енцефалопатія – ядерна жовтяниця, інші неврологічні розлади; геморагічний або набряковий синдром, ураження печінки, серця, нирок, надниркових залоз, синдром «згущення жовчі», обмінні порушення – гіпоглікемія та ін.);

Супутніх захворювань та фонових станів (недоношеність, внутрішньоутробні інфекції, асфіксія та ін.)

Етіологія.Виникнення конфлікту можливе, якщо мати антиген-негативна, а плід антиген-позитивний. Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, що поєднують понад 100 антигенів, а також численні приватні та спільні з іншими тканинами еритроцитарні антигени. ГБН зазвичай викликає несумісність плода і матері за резус-або АВО-антигенів. Встановлено, що антигенна система резус складається з 6 основних антигенів (синтез яких визначають 2 пари генів, розташованих на першій хромосомі), що позначаються або С; D, d; Ε, е (термінологія Фішера), або Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (термінологія Віннера). Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор (Rho-фактор за термінологією Віннера), а так звані резус-негативні еритроцити його не мають. Несумісність по АВО-антигенам, що призводить до ГБН, зазвичай буває при групі крові матері 0(1) та групі крові дитини А(II). Якщо ГБН розвивається за подвійної несумісності дитини та матері, тобто. мати Про (I) Rh(-), а дитина А (II) Rh(+) або (III) Rh(+), то, як правило, вона обумовлена ​​А- або В-антигенами. До резус-ГБН призводить зазвичай попередня вагітності сенсибілізація резус-негативної матері до резус-О-антигена. Сенсибілізуючими факторами є насамперед попередні вагітності (у тому числі ектопічні та закінчені абортами), а тому резус-ГБН, як правило, розвивається у дітей, які народилися не від першої вагітності. При АВО-конфлікті цієї закономірності не відмічено, і АВО-ГБН може виникнути вже за першої вагітності, але при порушенні бар'єрних функцій плаценти у зв'язку з наявністю у матері соматичної патології, гестозу, що призвели до внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Патогенез.

До попадання антиген-позитивних еритроцитів плода в кровотік антиген-негативної матері привертають попередні аборти, викидні, позаматкова вагітність, пологи і т.п. У цьому орагнізм матері виробляє антирезусні чи групові антитіла. Неповні антизритроцитарні антитіла, що належать до імуноглобулінів класу G, ушкоджують мембрану еритроциту, що призводить до підвищення її проникності та порушення обміну речовин в еритроциті. Ці змінені під дією антитіл еритроцити активно захоплюються макрофагами печінки, селезінки, кісткового мозку і передчасно гинуть, при тяжких формах хвороби гемоліз може бути внутрішньосудинним. Велика кількість НБ, що утворюється в кров, не може бути виведена печінкою, і розвивається гіпербілірубінемія. Якщо гемоліз не надто інтенсивний при невеликій кількості материнських антитіл, що надходять, печінка досить активно виводить НБ, то у дитини в клінічній картині ГБН домінує анемія за відсутності або мінімальної вираженості жовтяниці. Вважається, що якщо антиеритроцитарні алоімунні антитіла проникали до плода тривало та активно протягом вагітності до початку родової діяльності, то розвиваються внутрішньоутробна мацерація плода або набрякла форма ГБН. У більшості випадків плацента запобігає проникненню алоімунних антитіл до плоду. У момент пологів бар'єрні властивості плаценти різко порушуються, і материнські ізоантитела надходять до плоду, що і зумовлює, як правило, відсутність жовтяниці при народженні та появу її в перші години та дні життя. Антиеритроцитарні антитіла можуть надходити дитині з молоком матері, що підвищує тяжкість ГБН.

Особливості патогенезу при набряковій формі ГБН. Гемоліз починається з 18-22 тиж. вагітності, має інтенсивний характер та призводить до вираженої анемії плода. В результаті розвивається важка гіпоксія плода, що викликає глибокі метаболічні порушення та пошкодження судинної стінки, відбувається зниження синтезу альбуміну, альбумін та вода переміщуються з крові плода в інтерстиції тканин, що формує загальний набряковий синдром.

Особливості патогенезу за жовтяничної форми ГБН. Гемоліз починається незадовго до пологів, швидко і значно підвищується рівень білірубіну, що призводить до накопичення його в ліпідних субстанціях тканин, зокрема в ядрах головного мозку, збільшення навантаження на глюкуронілтрансферазу печінки та підвищення екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що призводить до .

Особливості патогенезу анемічної форми ГХН. Анемічна форма ГБН розвивається у випадках надходження невеликих кількостей материнських антитіл у кровотік плода незадовго до пологів. При цьому гемоліз не має інтенсивного характеру, а печінка новонародженого досить активно виводить білірубін.

Хоча гіпербілірубінемія з НБ призводить до ураження різних органів і систем (головний мозок, печінка, нирки, легені, серце та ін), провідне клінічне значення має пошкодження ядер основи мозку. Максимально виржено фарбування базальних гангліїв, блідої кулі, каудальних ядер, шкаралупи сочевичного ядра, рідше можуть бути змінені звивина гіпокампа, мигдалики мозочка, деякі ядра зорового бугра, оливи, зубчасте ядро ​​та ін; цей стан, на пропозицію Г.Шморля (1904), отримав назву «ядерна жовтяниця».

Клінічна картина.

Набрякова форма- найбільш тяжкий прояв резус-ГБН, Типовим є обтяжений анамнез матері - народження попередніх дітей у сім'ї з ГБН, викидні, мертвонародження, недоношування, переливання резус-несумісної крові, повторні аборти. При ультразвуковому дослідженні плода характерна поза Будди - голова вгорі, нижні кінцівкичерез бочкоподібне збільшення живота зігнуті в колінних суглобах, незвичайно далеко розташовані від тулуба; "ореол" навколо склепіння черепа. Через набряк значно збільшено масу плаценти. У нормі маса плаценти становить 1/6-1/7 маси тіла плода, але при набряковій формі це співвідношення сягає 1:3 і навіть 1:1. Ворсинки плаценти збільшені, але капіляри їх морфологічно незрілі, аномальні. Характерний полігідроамніон. Як правило, матері страждають на тяжкий гестоз у вигляді прееклампсії, еклампсії. Вже при народженні у дитини є: різка блідість (рідко з іктеричним відтінком) та загальний набряк, особливо виражений на зовнішніх статевих органах, ногах, голові, обличчі; різко збільшений обсягом бочкоподібний живіт; значні гепато- та спленомегалія (наслідок еритроїдноїметаплазії в органах та вираженого фіброзу в печінці); розширення меж відносної серцевої тупості, приглушення тонів серця. Асцит, зазвичай, значний навіть за відсутності загального набряку плода. Відсутність жовтяниці при народженні пов'язані з виділенням НБ плоду через плаценту. Дуже часто відразу після народження розвиваються розлади дихання через гіпопластичні легені або хвороби гіалінових мембран. Причину гіпоплазії легень бачать у піднятій діафрагмі при гепатоспленомегалії, асциті. Нерідко у дітей з набряковою формою ГБН геморагічний синдром (крововиливи в мозок, легені, шлунково-кишковий тракт). У меншій частині цих дітей виявляють декомпенсований ДВС-синдром, але у всіх – дуже низький рівеньу плазмі крові прокоагулянтів, синтез яких здійснюється у печінці. Характерні: гіпопротеїнемія (рівень білка сироватки крові падає нижче 40-45 г/л), підвищення рівня пуповинної крові БДГ (а не тільки НБ), важка анемія (концентрація гемоглобіну менше 100 г/л), різного ступеня вираженості нормобластоз і еритробластоз, тромбоцитопенія. Анемія у таких дітей буває настільки тяжкою, що у поєднанні з гіпопротеїнемією, пошкодженням судинної стінки може призвести до серцевої недостатності. У дітей, що вижили після активного лікування, дітей з вродженою набряковою формою ГБН (близько половини таких дітей помирають у перші дні життя) нерідко розвиваються важкі неонатальні інфекції, цироз печінки, енцефалопатії.

Жовтянична форма- Найчастіше зустрічається форма ГБН. При народженні можуть бути жовтянично пофарбовані навколоплідні води, оболонки пуповини, первісне мастило. Характерно ранній розвиток жовтяниці, яку помічають або за народження, або протягом 24-36 годин життя новонародженого. Чим раніше з'явилася жовтяниця, тим зазвичай важчий перебіг ГБН. Жовтяниця має переважно тепло- жовтий колір. Інтенсивність та відтінок жовтяничного забарвлення поступово змінюються: спочатку апельсиновий відтінок, потім бронзовий, потім лимонний і, нарешті, колір незрілого лимона. Характерні також збільшення печінки та селезінки, жовтяничне фарбування склер, слизових оболонок, нерідко спостерігається пастозність живота. Принаймні підвищення рівня НБ в крові діти стають млявими, адинамічними, погано ссуть, у них знижуються фізіологічні для новонароджених рефлекси, з'являються інші ознаки білірубінової інтоксикації. рідше лейкемоїдну реакцію. Значно підвищено кількість ретикулоцитів (понад 5%).

При несвоєчасно розпочатому або неадекватному лікуванні жовтянична форма ГБН може осідати білірубіновою енцефалопатією та синдромом згущення жовчі. Синдром згущення жовчі діагностується в тому випадку, коли жовтяниця набуває зеленого відтінку, печінка збільшується в розмірах у порівнянні з попередніми оглядами, збільшується інтенсивність забарвлення сечі.

Білірубінова енцефалопатія(БЕ) клінічно рідко виявляється у перші 36 год життя, і зазвичай її перші прояви діагностують на 3-6-й день життя. Першими ознаками БЕ є прояви білірубінової інтоксикації - млявість, зниження м'язового тонусу та апетиту аж до відмови від їжі, монотонний, неемоційний крик, швидке виснаження фізіологічних рефлексів, відрижка, блювання. Потім з'являються класичні ознаки ядерної жовтяниці - спастичність, ригідність потиличних м'язів, вимушене положення тіла з опистотонусом, кінцівками, що не гнуться, і стиснутими в кулак кистями; періодичне збудження та різкий «мозковий» високочастотний крик, вибухання великого тім'ячка, посмикування м'язів обличчя або повна амімія, великорозмашистий тремор рук, судоми; симптом «західного сонця»; зникнення рефлексу Моро та видимої реакції на сильний звук, смоктальний рефлекс; ністагм, симптом Грефе; зупинки дихання, брадикардія, летаргія. Результатом БЕ будуть атетоз, хореоатетоз, паралічі, парези; глухота; дитячий церебральний параліч; затримка психічного розвитку; дизартрія та ін.

Факторами ризику білірубінової енцефалопатії є гіпоксія, важка асфіксія (особливо ускладнена вираженою гіперкапнією), недоношеність, гіпо-або гіперглікемія, ацидоз, крововилив у мозок та його оболонки, судоми, нейроінфекції, гіпотермія, голодування, гіпоальбумінемія, деякі ліки ( , дифенін, діазепам, індометацин та саліцилати, метицилін, оксацилін, цефалотин, цефоперазон).

Анемічна формадіагностується у 10-20% хворих. Діти бліді, дещо мляві, погано смокчуть і додають масу тіла. У них виявляють збільшення розмірів печінки та селезінки, у периферичній крові – різного ступеня вираженості анемію у поєднанні з нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфлікті). Іноді спостерігається гіпогенераторна анемія, тобто. немає ретикулоцитозу та нормобластозу, що пояснюється гальмуванням функції кісткового мозку та затримкою виходу з нього незрілих та зрілих форм еритроцитів. Рівень НБ зазвичай нормальний чи помірно підвищений. Ознаки анемії з'являються наприкінці першого чи навіть другого тижня життя.

Діагностика.

Дослідження, необхідні діагностики ГБН, представлені у таблиці 3.

Таблиця 3.

Дослідження вагітної та плода при підозрі на

гемолітичну хворобу плода.

Обстеження	Показник	Характерні зміни при гемолітичній хворобі плода
Імунологічне обстеження вагітної	Визначення титру анти-резус антитіл	Наявність титру антитіл, а також їх динаміка (підвищення або зниження титру)
	Вимірювання обсягу плаценти	Збільшення товщини плаценти
	Вимірювання кількості навколоплідних вод	Багатоводдя
	Вимір розмірів плоду	Збільшення розмірів печінки та селезінки, збільшення розмірів живота в порівнянні з розмірами головки та грудної клітки, асцит
Доплерометрія плодово-плацентарного маткового кровотоку	Артерія пуповини	Підвищення систоло-діастолічного відношення індексу резистентності
	Середня мозкова артерія плода	Підвищення швидкості кровотоку
Електрофізіологічні методи	Кардіотокографія з визначенням показника стану плода	Монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах гемолітичної хвороби та «синусоїдальний» ритм при набряковій формі гемолітичної хвороби плода
Дослідження навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу)	Розмір оптичної щільності білірубіну	Підвищення оптичної щільності білірубіну
Кордоцентез та дослідження крові плода	Гематокрит
	Гемоглобін
	Білірубін
	Непряма проба Кумбса	Позитивна
	Група крові плода
	Резус-фактор плоду	Позитивний

У всіх жінок з резус-негативною кров'ю не менше трьох разів досліджують титр антирезусних антитіл. Перше дослідження проводять при постановці на облік жіночої консультації. Оптимально далі провести повторне дослідження 18-20 тижнів, а в III триместрі вагітності проводити його кожні 4 тижні. ітр резус-антитіл у матері не дозволяє точно передбачити майбутню тяжкість ГБН у дитини, і велику цінність має визначення рівня білірубіну при плідних водах. Якщо титр резус-антитіл 1:16-1:32 і більший, то 6-28 тиж. проводять амніоцентез та визначають концентрацію білірубіноподібних речовин у навколоплідних водах. Якщо оптична щільність при фільтрі 450 мм більше 0,18, зазвичай необхідно внутрішньоутробне замінне переливання крові. Його не проводять плодам старше 32 тижнів. гестації. Іншим методом діагностики вродженої набрякової форми ГБН є ультразвукове дослідження, що виявляє набряк плода. Він розвивається при дефіцит рівня гемоглобіну у нього 70-100 г/л.

Оскільки прогноз при ГБН залежить від збереження гемоглобіну та концентрації білірубіну в сироватці крові, насамперед необхідно визначити ці показники для вироблення подальшої лікарської тактики, а потім провести обстеження для виявлення причин анемії та гіпербілірубінемії.

План обстеження за підозри на ГБН:

1. Визначення групи крові та резус-приналежності матері та дитини.

2. Аналіз периферичної крові дитини з оцінкою мазка крові.

3. Аналіз крові з підрахунком кількості ретикулоцитів.

4. Динамічне визначення концентрації білірубіну в сироватці кро-

ви дитини.

5. Імунологічні дослідження.

Імунологічні дослідження. У всіх дітей резус-негативних матерів у пуповинній крові визначають групу крові та резус-приналежність, рівень білірубіну сироватки. При резус-несумісності визначають титр резус-антитіл у крові та молоці матері, а також ставлять пряму реакцію Кумбса (бажано агрегат-агглютинаційну пробу за Л.І.Ідельсоном) з еритроцитами дитини та непряму реакцію Кумбса із сироваткою крові матері, аналізують динаміку. антитіл у крові матері під час вагітності та результат попередніх вагітностей. При АВО-несумісності визначають титр аллогемагглютинінів (до антигену еритроцитів, що є у дитини і відсутній у матері) у крові та молоці матері, в білковому (колоїдному) і сольовому середовищах, для того щоб відрізнити природні аглютинини (мають більшу молекулу. класу М, через плаценту не проникають) від імунних (мають малу молекулярну масу, відносяться до імуноглобулінів класу G, які легко проникають через плаценту, а після народження - з молоком, тобто відповідальні за розвиток ГБН). За наявності імунних антитіл титр аллогемагглютинінів у білковому середовищі на два ступені і більше (тобто в 4 рази і більше) вище, ніж у сольовому. Пряма проба Кумбса при АВО-конфлікті в дитини, зазвичай, слабопозитивна, тобто. невелика аглютинація з'являється через 4-8 хв, тоді як при резус-конфлікті виражена аглютинація помітна вже через 1 хв. При конфлікті дитини та матері за іншими рідкісними еритроцитарними антигенними факторами (за даними різних авторів, частота такого конфлікту становить від 2 до 20% всіх випадків ГБН) зазвичай позитивна пряма проба Кумбса у дитини та непряма – у матері, а також відзначається несумісність еритроцитів дитини та сироватки матері у пробі на індивідуальну сумісність.

Зміни у периферичній крові дитини: анемія, гіперретикулоцитоз, при перегляді мазка крові – надмірна кількість сфероцитів (+++, +++++), псевдолейкоцитоз за рахунок підвищеної кількості у крові ядерних форм еритроїдного ряду.

План подальшого лабораторного обстеження дитини включає регулярні визначення рівня глікемії (не менше 4 разів на добу в перші 3-4 дні життя), НБ (не рідше 2-3 разів на добу до початку зниження рівня НБ в крові), плазмового гемоглобіну (в першу добу і далі за показаннями), кількості тромбоцитів, активності трансаміназ (хоч би одноразово) та інші дослідження залежно від особливостей клінічної картини.

Таблиця 4.

Обстеження за підозри на ГБН.

Обстеження	Показник	Характерні зміни при ДБН
Біохімічний аналіз крові	Білірубін (загальний, непрямий, прямий)	Гіпербілірубінемія за рахунок підвищення переважно непрямої фракції, збільшення прямої фракції при ускладненій течії-розвитку холестазу
	Білок (загальний та альбумін)	Гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія зменшують транспорт білірубіну до печінки та захоплення гепатоцитами, підтримуючи білірубінемію.
		Активність помірно підвищена при ускладненому перебігу розвитку холестазу
	Холестерин	Підвищений при ускладненій течії-розвитку холестазу
	Гаммаглутамілтрансфераза, ЛФ	Активність підвищена при ускладненій течії-розвитку холестазу
Загальний аналіз крові	Гемоглобін		Анемія гіперрегенераторна, нормохромна чи гіперхромна
	Еритроцити	Кількість зменшена
	Колірний показник	Нормальний або злегка підвищений
	Ретикулоцити	Підвищено
	Нормобласти	Підвищено
	Лейкоцити	Кількість може бути підвищена у відповідь на тривалу внутрішньоутробну гіпоксію при гемолізі, що рано почався.
	Тромбоцити	Кількість може бути знижена
Резус приналежність при можливій Rh-сенсибілізації	Резус приналежність матері	Негативна
	Резус приналежність дитини	Позитивна
Група крові при можливій АВО-сенсибілізації	Група крові матері	Переважно О(I)
	Група крові дитини	Переважно А(II) або В(III)
Визначення титру антитіл	Анти-резус
	Групові  або 	Імунні в будь-якому титрі або природні в титрі 1024 і вище
Пряма реакція Кумбса	Резус-конфлікт	Позитивна
	АВО-конфлікт	Негативна

Діагностичні критерії ГБН:

Клінічні критерії:

*Динаміка жовтяниці

З'являється у перші 24 години після народження (зазвичай – перші 12 годин);

Наростає протягом перших 3-5 днів життя;

Починає згасати з кінця першого-початку другого тижня життя;

Зникає до кінця третього тижня життя.

*Особливості клінічної картини

Шкірні покриви при АВ0-конфлікті, як правило, яскраво жовті, при Rh-конфлікті можуть мати лимонний відтінок (жовтяниця на блідому тлі),

Загальний стан дитини залежить від вираженості гемолізу та ступеня гіпербілірубінемії (від задовільного до тяжкого)

У перші години та дні життя, як правило, відзначається збільшення розмірів печінки та селезінки;

зазвичай - нормальне забарвлення калу та сечі, на тлі фототерапії може бути зелене забарвлення стільця та короткочасне потемніння сечі.

Лабораторні критерії:

Концентрація білірубіну в пуповинній крові (момент народження) – при легких формах імунологічного конфлікту Rh і у всіх випадках AB0-несумісності -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Концентрація гемоглобіну в пуповинній крові у легких випадках – на нижній межі норми, у тяжких – суттєво знижена;

Погодинний приріст білірубіну в першу добу життя більше 5,1 мкмоль/л/годину, у тяжких випадках – понад 8,5 мкмоль/л/годину;

Максимальна концентрація загального білірубіну на 3-4 добу в периферичній або венозній крові: 256 мкмоль/л у доношених, 171 мкмоль/л у недоношених;

Загальний білірубін крові підвищується переважно за рахунок непрямої фракції,

Відносна частка прямої фракції становить менше ніж 20%;

зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та підвищення кількості ретикулоцитів у клінічних аналізах крові протягом 1-го тижня життя.

На підставі клінічних та лабораторних даних виділяють три ступені тяжкості:

а) Легка форма гемолітичної хвороби (1-й ступінь тяжкості) характеризується деякою блідістю шкіри, незначним зниженням концентрації гемоглобіну в пуповинній крові (до 150 г/л), помірним підвищенням білірубіну в пуповинній крові (до 85,5 мкмоль/л), погодинним приростом білірубіну до 4-5 мкмоль/л, помірне збільшення печінки та селезінки менше 2,5 та 1 см відповідно, незначною пастозністю підшкірно-жирової клітковини.

б) Середньоважка форма (2-й ступінь тяжкості) характеризується блідістю шкірних покривів, зниженням гемоглобіну пуповинної крові в межах 150-110 г/л, підвищенням білірубіну в межах 85,6-136,8 мкмоль/л, погодинним приростом білірубіну до 6- 10 мкмоль/л, пастозністю підшкірно-жирової клітковини, збільшенням печінки на 2,5 – 3,0 см та селезінки на 1,0 – 1,5 см.

в) Тяжка форма (3-й ступінь тяжкості) характеризується різкою блідістю шкірних покривів, значним зниженням гемоглобіну (менше 110 г/л), значним підвищенням білірубіну в пуповинній крові (136,9 мкмоль/л і більше), генералізованими набряками, наявність симптомів білірубінового ураження мозку будь-якої виразності та у всі терміни захворювання, порушення дихання та серцевої діяльності за відсутності даних, що свідчать про супутню пневмо- або кардіопатію.

Диференціальну діагносіку ГБНпроводять зі спадковими гемолітичними анеміями (сфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз, дефіцити деяких ферментів еритроцитів, аномалії синтезу гемоглобіну), для яких характерно відстрочена (після 24 годин життя) поява перерахованих вище клінічних і лабораторних ознак, а також зміна форми та розмірів еритроцитів при морфологічному дослідженні мазка крові, порушення їх осмотичної стійкості у динаміці, зміна активності ферментів еритроцитів та типу гемоглобіну.

Приклади формулювання діагнозу.

Гемолітична хвороба на ґрунті резус-конфлікту, набряково-жовтянична форма, тяжка, ускладнена синдромом згущення жовчі.

Гемолітична хвороба на ґрунті конфлікту за системою АВО, жовтянична форма, середньої тяжкості, неускладнена.

Сучасні принципи профілактики та лікування.

Лікування гемолітичної хвороби плода проводять при резус-ізоімунізації в період внутрішньоутробного розвитку плода з метою корекції анемії у плода, попередження масивного гемолізу, збереження вагітності до терміну досягнення плодом життєздатності. Застосовують плазмаферез та кордоцентез із внутрішньоутробною трансфузією еритроцитарної маси (використовують «відмиті» еритроцити 0(II) групи крові, резус-негативні).

Тактика ведення за ГБН.

Важливою умовою для профілактики та лікування гіпербілірубінемії у новонароджених є створення оптимальних умов ранньої неонатальної адаптації дитини. У всіх випадках захворювання новонародженого необхідно піклуватися про підтримку оптимальної температури тіла, забезпечення його організму достатньою кількістю рідини та поживних речовин, профілактики таких метаболічних порушень, як гіпоглікемія, гіпоальбумінемія, гіпоксемія та ацидоз.

У випадках наявності клінічних ознак тяжкої форми гемолітичної хвороби в момент народження дитини у жінки з Rh-негативною кров'ю (виражена блідість шкіри, жовтяничне фарбування шкіри живота та пуповини, набряклість м'яких тканин, збільшення розмірів печінки та селезінки) показано екстрене проведення операції ЗПК не чекаючи даних. (У цьому випадку використовується техніка часткового ЗПК, при якій проводиться заміна 45-90 мл/кг крові дитини на аналогічний об'єм донорської еритроцитарної маси групи 0(1), резус-негативної)

В інших випадках тактика ведення таких дітей залежить від результатів первинного лабораторного обстеження та динамічного спостереження.

З метою попередження ЗПК новонародженим з ізоімунною ГБН за будь-яким з факторів крові (проба Кумбса – позитивна), у яких відзначається погодинний приріст білірубіну більше 6,8 мкмоль/л/год, незважаючи на фототерапію, доцільно призначати стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення. Препарати імуноглобуліну людського новонародженим із ГБН вводяться внутрішньовенно повільно (протягом 2-х годин) у дозі 0,5-1,0 г/кг (в середньому, 800 мг/кг) у перші години після народження. При необхідності повторне введення здійснюється за 12 годин від попереднього.

Тактика ведення дітей із ГБН віком понад 24 годин життя залежить від абсолютних значень білірубіну або динаміки цих показників. Необхідно оцінити інтенсивність жовтяниці з описом кількості пофарбованих білірубіном зон шкіри.

При цьому слід пам'ятати про наявність відносної відповідності між візуальною оцінкою жовтяниці і концентрацією білірубіну: чим більша поверхня шкіри має жовте забарвлення, тим вищий рівень загального білірубіну в крові. концентрації загального білірубіну крові для подальшої тактики ведення дітей

Шкала показань до замінного переливання крові (Н.П.Шабалов, І.А.Лешкевич).

По осі ординат - концентрація білірубіну в сироватці крові (мкмоль/л); по осі абсцис - вік дитини на годиннику; пунктирна лінія – концентрації білірубіну, при яких необхідна ЗПК у дітей з відсутністю факторів ризику білірубінової енцефалопатії; суцільні лінії - концентрації білірубіну, при яких необхідно ЗПК у дітей з наявністю факторів ризику білірубінової енцефалопатії (при АВО- та резус-конфлікті відповідно)

Гемолітична хвороба новонароджених – це вроджена хворобанемовляти або плода, що розвивається через резусну або групову несумісність крові матері та новонародженого (плоду) за еритроцитарною системою антигенів.

Еритроцитарна система антигенів

На поверхні еритроцитів різних людейзнаходяться специфічні білки-антигени. Відомо понад 700 еритроцитарних антигенів. Багато хто з них зустрічається дуже рідко. Практичне значення мають антигени системи резус-фактор та АВ0.

Система резус-фактор та резус конфлікт

До антигенів системи резус-фактора відносять D-C-c-E-e-антигени. Найважливіший із них D–антиген, відомий більше як резус-фактор (Rh).

• У 85% людей еритроцити несуть на собі D-антиген – позитивний резус (Rh+).
• У 15% населення D-антигену на еритроцитах немає – негативний резус (Rh-).

ПричиноюГемолітична хвороба новонароджених за системою резус-фактор є резус-конфлікт: несумісність крові матері Rh(-) з кров'ю плода Rh(+).

У разі вагітності резус-негативної матері від резус-позитивного батька є 50% ймовірності зачаття резус-позитивної дитини. Резус-позитивні еритроцити плода, потрапляючи в кров резус-негативної матері, приймаються материнською імунною системою, як чужорідні та викликають продукцію антирезусних антитіл. Якщо вагітність перша, то кількість (титр) цих антитіл невелика і резус-конфлікт не відбувається. Але імунна системаматері вже поінформована (сенсибілізована) і при повторній зустрічі з резус-антигеном (резус-позитивним еритроцитом плода) вона відповість масивною продукцією антирезусних антитіл, які проникнуть в кров плода, зв'яжуться з резус-D-антигеном еритроцитів плода несе його еритроцит.

Руйнування антитілами матері еритроцитів плода з виходом з них гемоглобіну називається гемолізом. Клінічні прояви цього патологічного процесу називають гемолітичною хворобою новонароджених

Форми гемолітичної хвороби новонароджених

/поділ умовно, частіше спостерігаються змішані форми/

1. Внутрішньоутробна смерть плода.
Смерть настає через виражену гемолітичну анемію і набряк тканин плода (водянка плода).

2. Набрякла.
Цитотоксини ушкоджують тканини плода, провокують загальний вроджений набряк плода. Як наслідок - мертвіння або смерть дитини в перші години після пологів.
Симптоми:

• - Шкіра дуже бліда, з жовтяничним відтінком;
• - відзначається набряк шкіри, підшкірної клітковини та внутрішніх органів;
• - різко виражена анемія;
• - анемія та набряки викликають серцево-судинну недостатність, від якої і гине дитина.

3. Анемічна.
Частота: 10-20%.
Природжена анемія найбільше виражена до кінця першого і початку другого тижня життя.
Симптоми:

• - різка блідість шкіри немовляти («мармурова блідість», «білизна лілії»);
• - жовтушність незначна або відсутня;
• - Печінка і селезінка збільшені;
• - систолічні шуми у серці;
• - Гарячка;
• - У крові: наростаюча анемія, ретикулоцитоз (до 50% і вище), ШОЕ збільшена, лейкоцитоз, іноді тромбоцитопенія (синдром Евансу);
• - Проба Кумбса (виявляє антитіла на еритроцитах): позитивна (80-90%).

4. Жовтянична.
Частота – 90%.
Жовтяниця обумовлена ​​високою продукцією токсичного некон'югованого (непрямого) білірубіну – продукту розпаду гемоглобіну із зруйнованих еритроцитів.
При значному гемолізі та великій концентрації сироваткового білірубіну високий ризик пошкодження ЦНС через відкладення білірубіну в клітинах головного мозку (ядерна жовтяниця) з розвитком білірубінової енцефалопатії.

Симптоми:

При вродженій жовтяниці:

• - жовтушність шкірних покривів спостерігається вже при народженні;
• - Помірне збільшення печінки та селезінки.

При постнатальній жовтяниці:

• - характерне забарвлення шкіри, склер з'являється на першу-другу добу після народження і на четверту добу досягає максимуму;
• - у сечі: уробіліноген (продукт розпаду білірубіну) підвищений, сеча світла;
• - кал: темний через високий вміст у ньому білірубіну та стеркобіліну.
• - у крові: білірубін підвищений за рахунок некон'югованої фракції; клінічні ознаки гемолітичної анемії

Без ефективного лікування та наростання білірубіну до кінця першого тижня життя стан дитини погіршується, виявляються неврологічні ознаки ядерної жовтяниці.

• - дитина млява;
• - погано смокче груди, зригує;
• - з'являється задишка, порушення серцевого ритму, напади частого патологічного позіхання

Потім виникають:

• - Занепокоєння, гіпертонус;
• - Закидання голови назад;
• - Вибухання джерельця;
• - судоми;
• - окорухові порушення: очі широко розкриті, очні яблука плавають;
• - Гіпертермія.

На 3-4 тижні життя може наступати період уявного добробуту та згладжування неврологічних симптомів. Пізніше з'являються залишкові явища ядерної жовтяниці:

• - ДЦП;
• - глухота;
• - Парези;
• - Затримка мовного та психомоторного розвитку.

Тяжкість гемолітичної хвороби новонароджених (ГБН)

Залежить від:

• - Кількість антирезусних антитіл, що проникли в кров немовляти;
• - Проникності плаценти;
• - Тривалості дії антитіл на плід;
• - Реакції самого плоду на шкідливий вплив антитіл.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

Індивідуально для кожного новонародженого залежить від ступеня тяжкості та поєднання форм ГБН.

Консервативне лікування:

• - стероїдні гормони;
• - Препарати, що стабілізують клітинні мембрани;
• - Вітаміни;
• - Гемостатики;
• - жовчогінні та активуючі внутрішньопечінкове кон'югування непрямого білірубіну засоби;
• - детоксикаційна терапія;
• - Фізіотерапія.

Оперативне лікування:

• - Гемосорбція.
• - Плазмоферез.
• - Обмінне переливання крові, при якому резус-позитивна кров дитини з антирезусними антитілами матері заміщується одногрупною резус-негативною кров'ю. Якщо важкий резус-конфлікт виявлений у плоду, що розвивається - можливе внутрішньоматкове переливання крові, починаючи з 18-го тижня вагітності.

Профілактика гемолітичної хвороби новонароджених

1. Жінкам із резус-негативною кров'ю не рекомендується робити аборт при першій вагітності.

2. У всіх вагітних жінок, які спостерігаються в консультації, визначають групову та резус належність крові майбутньої матері та батька дитини.

3. Жінок із негативним резусом беруть на особливий облік, з'ясовують: чи були раніше переливання донорської крові, аборти, викидні, народження дітей із ГБН, мертвіння.

4. Щомісяця визначається титр антирезусних антитіл у крові матері, проводиться непряма проба Кумбса.

5. Всі резус-негативні матері вперше вагітні резус-позитивним плодом повинні отримувати антирезусний імуноглобулін на 28 - 34 тижні вагітності і в перші 3 доби після пологів або аборту (викидня). Імуноглобулін руйнує резус-позитивні еритроцити плода перш, ніж настає імунна відповідь і попереджає формування власних антирезусних антитіл в організмі матері.

6. УЗД-маніторинг плода протягом усієї вагітності.

7. При наростанні титру антирезусних антитіл проводиться індивідуальне лікування.

8. Сучасні засоби профілактики ГБН:

• - Підсадка шкірного клаптя чоловіка вагітній жінці;
• - Введення лімфоцитів чоловіка.

Чинники, що посилюють ризик розвитку гемолітичної хвороби новонароджених

1. Аборти (викидні), травми живота під час вагітності резус-негативної матері.
2. Друга та наступні вагітності, пологи резус-позитивного плода резус-негативною матір'ю.
3. Переливання крові в анамнезі матері, а також пересадка тканин (органів).
4. Випадки ДБН у попередніх дітей.

Диспансеризація дитини, яка перенесла ГБН

1. Постійне спостереження за терапевтом, лікування та/або реабілітація анемії, ураження печінки.
2. Спостереження у невролога. Лікування та/або реабілітація енцефалопатії.
3. Консультація імунолога
4. Щеплення БЦЖ - не раніше ніж через 3 міс. після хвороби.

Що таке система АВ0

Групова приналежність крові людини залежить від успадкування двох еритроцитарних антигенів – А та В.

0 (I) група крові - ПЕРША

Еритроцит 0(I) групи крові не несе на своїй поверхні антигенів А і В. Але в сироватці першої групи крові вже від народження є А-і В-антитіла.

А (II) група крові - ДРУГА

Еритроцит А(II) групи крові несе на собі А-антиген, у плазмі від народження є В-антитіла.

В(III) група крові - ТРЕТЯ

Еритроцит В(III) групи крові несе на собі В-антиген, у плазмі від народження є А-антитіла.

АВ(IV) група крові – ЧЕТВЕРТА

Еритроцит АВ(IV) групи крові несе у собі А- і В-антиген. Антитіл у плазмі крові немає.

Гемолітична хвороба новонароджених за системою АВ0 виникає при несумісності крові матері та дитини за групами. Найчастіше:
Мати – група крові 0(I)
Плід – група крові А(II) чи В(III).

Поширеність конфлікту за системою АВ0: 5-6 із 1000 новонароджених.

А- та В-антитіла не проникають через плацентарний бар'єр і при нормальному перебігу вагітності не контактують з еритроцитами плода.

Якщо все ж таки таке проникнення сталося, то гемолітична хвороба у дитини, що народилася, протікає набагато легше, ніж при резус-конфлікті і не має фатальних наслідків.

Гемолітична хвороба новонароджених та інші антигени еритроцитів.

Є й інші еритроцитарні антигени, які можуть спричинити ГБН.

- Із групи антигенів Kell: К-антиген.
- Із групи антигенів Duffy: Fy-антигени.
- З групи антигенів Kidd: Jk-антигени.

Симптоми гемолітичної хвороби новонароджених при несумісності за цими системами, як правило, ще менш тяжкі, ніж при конфлікті за системою АВ0.

Сучасні технології дозволяють виявляти типові та нетипові антитіла в плазмі матері, здатні спровокувати гемолітичну хворобу у новонароджених, вже на ранніх термінахвагітності.

Збережи статтю собі!

ВКонтакте Google+ Twitter Facebook Класс! В закладки

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) є дуже поширеним захворюванням. Приблизно у 0,6% народжених дітей реєструють цю патологію.Незважаючи на розвиток різних методів лікування, летальність цього захворювання досягає 2,5%. На жаль, про цю патологію поширена велика кількість науково необґрунтованих “міфів”. Для глибинного розуміння процесів, що відбуваються при гемолітичній хворобі, необхідне знання нормальної та патологічної фізіології, а також, безумовно, акушерства.

Що таке гемолітична хвороба новонароджених?

ГБН є наслідком конфлікту між імунною системою матері та дитини.Захворювання розвивається через несумісність крові вагітної жінки до антигенів на поверхні еритроцитів плода (насамперед це). Простіше кажучи, ними містяться такі білки, які розпізнаються організмом матері, як чужорідні. Саме тому в організмі вагітної жінки розпочинаються процеси активації її імунної системи. Що ж відбувається? Отже, у відповідь потрапляння незнайомого білка відбувається біосинтез специфічних молекул, здатних зв'язатися з антигеном і “знешкодити” його. Дані молекули називаються антитілами, а з'єднання антитіла та антигену називають імунними комплексами.

Однак для того, щоб трохи наблизитися до істинного розуміння визначення ГБН, необхідно розібратися в системі крові людини. Давно відомо, що у складі крові містяться різні видиклітин. Найбільша чисельність клітинного складу представлена ​​еритроцитами. На рівні розвитку медицини відомо щонайменше 100 різних систем антигенних білків, представлених на мембрані еритроцита. Найбільш добре вивчені такі: , резус, Келл, Даффі. Але, на жаль, дуже поширене помилкове судження, що гемолітична хвороба плода розвивається лише за груповими чи резусними антигенами.

Відсутність накопичених знань про мембранні еритроцитарні білки зовсім не означає, що саме до цього антигену у вагітної жінки виключена несумісність. У цьому полягає викриття першого і, мабуть, найголовнішого міфу про причини виникнення даного захворювання.

Чинники, що викликають імунний конфлікт:

Відео: про поняття групи крові, резус-фактора та резус-конфлікту

Імовірність конфлікту якщо мати резус-негативна, а батько резус-позитивний

Дуже часто жінка, яка має негативний резус, турбується про своє майбутнє потомство, навіть ще не будучи вагітною. Її лякає можливість розвитку резус-конфлікту. Деякі навіть бояться одружитися з резус-позитивним чоловіком.

Але чи це так обґрунтовано? І яка ймовірність розвитку імунологічного конфлікту у такій парі?

На щастя, ознака резус-приналежності кодується так званими алельними генами. Що це означає? Справа в тому, що інформація розташована в одних і тих же ділянках парних хромосом може бути різною:

• Алель одного гена містить домінантну ознаку, яка є провідною і проявляється у організму (у нашому випадку – резус-фактор позитивний, позначимо його великою літерою R);
• Рецесивна ознака, яка не виявляється і пригнічується домінантною ознакою (у цьому випадку – відсутність резус-антигена, позначимо його маленькою буквою r).

Що нам дає ця інформація?

Суть у тому, що людина, яка є резус-позитивною, може містити у своїх хромосомах або дві домінантні ознаки (RR), або одночасно домінантну та рецесивну (Rr).

При цьому мати, яка резус-негативна, містить лише дві рецесивні ознаки (rr). Як відомо, при наслідуванні кожен із батьків може віддати своїй дитині лише одну ознаку.

Таблиця 1. Імовірність успадкування у плода резус-позитивної ознаки, якщо батько є носієм домінантної та рецесивної ознаки (Rr)

Таблиця 2. Імовірність успадкування у плода резус-позитивної ознаки, якщо батько є носієм лише домінантних ознак (RR)

	Мати (r) (r)	Батько (R) (R)
Дитина	(R)+(r) Резус-позитивний	(R)+(r) Резус-позитивний
Ймовірність	100%	100%

Таким чином, у 50% випадків імунного конфлікту може не бути зовсім, якщо батько є носієм рецесивної ознаки резус-фактора.

Отже, можна зробити простий і очевидний висновок: в корені невірно судження про те, що імунологічна несумісність неодмінно має бути у резус-негативної матері та резус-позитивного батька. У цьому полягає “викриття” другого міфу причин розвитку гемолітичної хвороби плода.

Крім того, навіть якщо у дитини все ж таки позитивна резусна приналежність, це зовсім не означає, що розвиток ГБН неминуче. Не варто забувати і про захисні властивості. При вагітності фізіологічно протікає плацента практично не пропускає антитіла від матері до дитини. Доказом є той факт, що гемолітична хвороба виникає тільки у плода кожної 20-ї резус-негативної жінки.

Прогноз для жінок із поєднанням негативного резуса та першої групи крові

Дізнавшись про належність своєї крові, жінки з подібним поєднанням групи та резусу впадають у паніку. Але наскільки обґрунтовано ці страхи?

На погляд може здатися, що поєднання “двох зол” створить високий ризик розвитку ГБН. Проте звичайна логіка тут не працює. Все навпаки: поєднання цих факторів, як не дивно, покращує прогноз. І цьому є пояснення. У крові жінки із першою групою крові вже є антитіла, які розпізнають чужорідний білок на еритроцитах іншої групи. Так закладено природою, ці антитіла називаються аглютинінами альфа і бета, вони є у всіх представників першої групи. І при попаданні невеликої кількості еритроцитів плода в кровотік матері вони руйнуються вже наявними аглютинінами. Таким чином, антитіла до системи резус-фактора просто не встигають утворитися, адже їх випереджають аглютинини.

У жінок із першою групою та негативним резусом невеликий титр антитіл проти системи резус, тому й гемолітична хвороба розвивається набагато рідше.

Які жінки перебувають у групі ризику?

Не повторюватимемо, що негативний резус чи перша група крові – це вже певний ризик. Однак, важливо знати про існування та інших сприятливих факторів:

1. Переливання крові у резус-негативної жінки протягом життя

Особливо це актуально для тих, у кого після переливання були різні алергічні реакції. Нерідко в літературі можна зустріти судження про те, що ризик схильні саме до тих жінок, яким переливалася група крові без урахування резус-фактора. Але чи це можливо в наш час? Практично виключено таку ймовірність, оскільки резус-приналежність перевіряється на кількох етапах:

• Під час взяття крові у донора;
• На станції переливання;
• лабораторією лікарні, де проводиться гемотрансфузія;
• Лікарем-трансфузіологом, який проводить триразову пробу сумісності крові донора та реципієнта (особи, якій підлягає переливання).

Виникає питання:звідки тоді у жінки можлива сенсибілізація (наявність підвищеної чутливості та антитіл) до резус-позитивних еритроцитів?

Відповідь була дана зовсім недавно, коли вчені з'ясували, що є група так званих "небезпечних донорів", у крові яких присутні еритроцити зі слабко вираженим резус-позитивним антигеном. Саме з цієї причини їхня група визначається лабораторіями, як резус-негативна. Однак, при переливанні подібної крові в організмі реципієнта можуть почати вироблятися специфічні антитіла в невеликому обсязі, але навіть їх кількості достатньо для того, щоб імунна система запам'ятала цей антиген. Тому у жінок з подібною ситуацією навіть у разі першої вагітності може виникнути імунний конфлікт між організмом її та дитини.

2. Повторна вагітність

Вважається, що в Про час першої вагітності ризик розвитку імунного конфлікту мінімальний.А друга та наступні вагітність вже протікають з формуванням антитіл та імунологічної несумісності. І це справді так. Але багато хто забуває, що першою вагітністю слід вважати факт розвитку плодового яйця в організмі матері до будь-якого терміну.

Тому в групі ризику знаходяться жінки, які мали:

1. Мимовільні аборти;
2. Завмерша вагітність;
3. Медикаментозне, хірургічне переривання вагітності; вакуум-аспірація плодового яйця;
4. Позаматкова вагітність (трубна, яєчникова, черевна).

Більше того, у групі підвищеного ризику знаходяться і першовагітні з наступними патологіями:

• Відшарування хоріону, плаценти під час цієї вагітності;
• формування позадиплацентарної гематоми;
• Кровотечі за низького передлежання плаценти;
• Жінки, у яких застосовувалися інвазивні методи діагностики (проколювання плодового міхура із забором навколоплідних вод, взяття крові з пуповини плоду, біопсія ділянки хоріону, дослідження ділянки плаценти після 16 тижнів вагітності).

Очевидно, що перша вагітність не завжди означає відсутність ускладнень та розвитку імунного конфлікту. Цей факт розвіює міф про те, що потенційно небезпечні лише друга та наступні вагітності.

У чому різниця в гемолітичній хворобі плода та новонародженого?

Принципових відмінностей у цих поняттях немає. Просто гемолітична хвороба у плода відбувається у внутрішньоутробному періоді. ГБН означає перебіг патологічного процесу після народження дитини. Таким чином, різниця полягає лише в умовах перебування малюка: внутрішньоутробно чи вже після пологів.

Але існує ще одна відмінність у механізмі перебігу даної патології: у період вагітності в організм плода продовжують надходити антитіла матері, які призводять до погіршення стану плода, тоді як після пологів цей процес припиняється. Саме тому жінкам, які народили малюка з гемолітичною хворобою, категорично заборонено годувати дитину грудним молоком. Це потрібно для того, щоб унеможливити надходження антитіл в організм малюка і не посилити перебіг хвороби.

Як відбувається захворювання?

Існує класифікація, що добре відображає основні форми гемолітичної хвороби:

1. Анемічна- Основним симптомом є зменшення плода, що пов'язано з руйнуванням еритроцитів () в організмі малюка. У такої дитини є всі ознаки:

2. Набрякова форма.Переважна ознака – наявність набряків. Відмінною особливістю є відкладення надлишкової кількості рідини у всіх тканинах:

• У підшкірній клітковині;
• У грудній та черевної порожнини;
• У навколосерцевій сумці;
• У плаценті (під час внутрішньоутробного періоду)
• Також можливі геморагічні висипання на шкірі;
• Іноді є порушення функції згортання крові;
• Дитина бліда, млява, слабка.

3. Жовтянична формахарактеризується , що утворюється в результаті руйнування еритроцитів. При цьому захворюванні відбувається токсична поразка всіх органів і тканин:

• Найбільш важким варіантом є відкладення білірубіну в печінці та головному мозку плода. Цей стан називають "ядерна жовтяниця";
• Характерно жовтувате фарбування шкіри та склери очей, що є наслідком гемолітичної жовтяниці;
• Є найчастішою формою (у 90% випадків);
• Можливий розвиток цукрового діабетупри ураженні підшлункової залози.

4. Поєднана (найважча) – є поєднанням усіх попередніх симптомів. Саме з цієї причини цей вид гемолітичної хвороби має найбільший відсоток летальності.

Як визначити ступінь тяжкості захворювання?

Щоб правильно оцінити стан дитини, а головне – призначити ефективне лікування, необхідно скористатися достовірними критеріями в оцінці ступеня тяжкості.

Методи діагностики

Вже під час вагітності можна визначити як наявність цього захворювання, а й навіть ступінь тяжкості.

Найбільш поширеними є методи:

1. Визначення титру резусних чи групових антитіл.Вважається, що титр 1:2 чи 1:4 небезпечний. Але такий підхід не у всіх ситуаціях виправданий. Тут полягає ще один міф про те, що "чим вище титр, тим гірший прогноз".

Не завжди титр антитіл відбиває реальну тяжкість захворювання. Інакше висловлюючись, цей показник дуже відносний. Тому оцінювати стан плода необхідно, керуючись кількома методами дослідження.

2. УЗД-діагностика є дуже інформативним методом.Найбільш характерні ознаки:

• збільшення плаценти;
• Наявність рідини в тканинах: клітковині, грудній клітці, черевної порожнини, набряклість м'яких тканин голови плода;
• Збільшення швидкості кровотоку в маткових артеріях, судинах головного мозку;
• Наявність суспензії в навколоплідних водах;
• Передчасне старіння плаценти.

3. Підвищення щільності навколоплідних вод.

4. При реєстрації – ознаки та порушення серцевого ритму.

5. У поодиноких випадках виконують дослідження пуповинної крові.(визначають рівень гемоглобіну та білірубіну). Цей метод небезпечний передчасним перериванням вагітності та загибеллю плода.

6. Після народження дитини існують більше прості методидіагностики:

• Взяття крові визначення: гемоглобіну, білірубіну, групи крові, резус-фактора.
• Огляд дитини (при тяжкому ступені виражена жовтяниця та набряки).
• Визначення антитіл у крові дитини.

Лікування ГБН

Почати лікування цього захворювання можна вже під час вагітності, щоб не допустити погіршення стану плода:

1. Введення в організм матері ентеросорбентів, наприклад "Полісорб". Цей препарат сприяє зменшенню титру антитіл.
2. Крапельне введення розчинів глюкози та вітаміну Е. Ці речовини зміцнюють клітинні мембрани еритроцитів.
3. Ін'єкції кровоспинних препаратів: “Діцинон” (“Етамзілат”). Вони потрібні для підвищення здатності згортання крові.
4. У важких випадках може знадобитися внутрішньоутробний плод. Однак, ця процедура дуже небезпечна і загрожує несприятливими наслідками: загибель плода, передчасні родита ін.

Методи лікування дитини після пологів:

При тяжкому ступені захворювання застосовують такі методи лікування:

1. Переливання крові. Важливо пам'ятати, що для гемотрансфузії використовується лише “свіжа” кров, дата заготівлі якої не перевищує трьох діб. Ця процедура небезпечна, але може врятувати життя малюку.
2. Очищення крові за допомогою апаратів гемодіалізу та плазмаферезу. Ці методи сприяють виведенню з крові токсичних речовин (білірубіну, антитіл, продуктів руйнування еритроцитів).

Профілактика розвитку імунного конфлікту під час вагітності

Жінкам, що входять до групи ризику щодо розвитку імунологічної несумісності необхідно дотримуватися наступних правил, їх лише два:

• Намагатись не робити аборти, для цього необхідно проконсультуватися з гінекологом для призначення надійних методів контрацепції.
• Навіть якщо перша вагітність пройшла благополучно, без ускладнень, то після пологів протягом 72 годин необхідно ввести антирезусний імуноглобулін (“КамРОУ”, “ГіперРОУ” та ін.). Завершення всіх наступних вагітностей має супроводжуватись введенням цієї сироватки.

Гемолітична хвороба новонародженого є важким і небезпечним захворюванням.Однак, не варто беззастережно вірити всім "міфам" про цю патологію, навіть незважаючи на те, що деякі з них вже міцно вкоренилися серед більшості людей. Грамотний підхід та сувора наукова обґрунтованість є запорукою благополучного перебігу вагітності. Крім того, необхідно приділяти належну увагу питанням профілактики, щоб максимально уникнути потенційно можливих проблем.

В цій статті:

Гемолітична хвороба новонародженого є небезпечною патологією, при розвитку якої відбувається розпад еритроцитів (червоних кров'яних тілець). Патологія виникає через те, що антитіла матері, яка має негативний резус-фактор, проникають через плацентарний бар'єр до резус-позитивної дитини. В результаті спостерігається фіксування антитіл на зовнішній оболонці еритроцитів з їх подальшим руйнуванням.

Іноді у немовляти зустрічається гемолізуюча кишкова паличка, яка може призводити до серйозної інтоксикації, отруєнь, розвитку, циститу, пієлонефриту та інших ускладнень.

Класифікація

Враховуючи тип імунологічної несумісності, патологію класифікують таким чином:

• Гемолітична хвороба новонароджених за групою крові.
• Розвиток патології внаслідок конфлікту резус-факторів.
• У поодиноких випадках спостерігаються конфлікти з іншими антигенами.

Залежно від клінічних проявів, захворювання класифікується так:

• Анемічна форма гемолітичної хвороби новонародженихЗустрічається рідко. При цьому дитина бліда, погано є материнське молоко, у неї може виникати тахікардія, систолічні шуми та приглушеність серцевих тонів. Ще під час вагітності можна виявити характерні ознакипорушень. Одне з них – збільшення обсягу через набряки. Найбільш серйозним наслідком такої форми є на початкових термінах вагітності. Жінки, які перенесли такий резус-конфлікт, надалі схильні до токсикозу при вагітності, дисфункції печінки, анемії.
• Жовтянична форма хворобиє найпоширенішою. У процесі обстеження можна виявити збільшення печінки та селезінки. При народженні у жовтий колір пофарбована зона біля пупка та навколоплідні води. Жовтяниця може розвинутися протягом першої доби після народження.
• Набрякова форма гемолітичної хвороби новонародженихє однією з найважчих, супроводжується блідістю шкірних покривів, а також набряками. Ці ознаки можуть доповнюватися ДВС-синдромом, дисфункцією. серцево-судинної системи, гіпоксією. У процесі обстеження лікар може виявити, що межі серця розширено, а тони – приглушено. При такому типі гемолітичної хвороби новонароджених симптоми дитини можуть проявитися у вигляді дихальної недостатності відразу після народження.

Форма хвороби може бути легкою, середньоважкою та тяжкою. За легкої форми виявляють помірно виражені прояви патології. При середньотяжкій – підвищується білірубін, може розвинутися жовтяниця. При тяжкій – спостерігаються порушення дихання та дисфункція серцево-судинної системи.

Причини

Причиною гемолітичної хвороби новонародженого є проникнення через бар'єр плацентарний особливих антитіл від материнського організму до дитини. В результаті спостерігається виникнення вогнищ позакістномозкового кровотворення, під вплив якого підвищується непрямий білірубін, що надає токсичну дію на плід.

Захворювання може розвинутися під впливом низки факторів:

• Через порушення бар'єрної функції плаценти.
• При зниженні рівня альбуміну, який може бути спровокований використанням антибіотиків, сульфаніламідів, саліцилатів та стероїдних гормонів.
• Вплив (резус-негативна мати та резус-позитивна дитина).
• Вплив імунного конфлікту, який може розвинутись, якщо у матері 1 група крові, а у дитини – 2 чи 3.
• Дитина може народитися з гемолітичною хворобою, якщо в матері є сенсибілізація (підвищена чутливість до навколишніх факторів, у тому числі пологів).
• Через розвиток холестазу – застою жовчі, що виникає внаслідок порушення виділення жовчі в ділянку кишечника.
• Причини гемолітичної хвороби новонародженого також часто пов'язують із розвитком анемії.

Прояви, клінічна картина

У вагітних жінок якісь специфічні ознаки не виявляються. У деяких випадках можливий розвиток симптомів, схожих на пізній токсикоз. При тяжкому перебігу гемолітичної хвороби може спостерігатися загибель плода у 3 триместрі вагітності. Таке тяжке ускладнення може бути спровоковано набряковою, жовтяничною чи анемічною формами.

Гемолітична хвороба новонародженого за резус-фактором має ряд характерних симптомів, які вимагають негайного втручання лікарів клінічна картинаформується залежно від форми патології.

Для набрякової форми характерні такі прояви:

• Обличчя дитини забарвлене у блідий колір, має округлу форму. Спостерігається зниження тонусу м'язів та пригнічення рефлексів.
• Лікар відзначає збільшення та бочкоподібну будову живота. Селезінка та печінка значно збільшені у розмірах.
• Шкірні покриви та тканини – набряклі, утворюються випоти – скупчення рідини, що виходить із судин. Небезпека полягає в тому, що утворення випотів спостерігається в навколосерцевій ділянці, а також в ділянці легень. Подібна реакція спровокована порушенням проникності капілярів та зменшенням концентрації білка.

При анемічній формі формування проявів відбувається протягом перших днів:

• Спостерігається стрімке прогресування анемії.
• Печінка та селезінка збільшені у розмірах.
• Спостерігається погіршення загального самопочуття дитини.

Для жовтяничної форми характерні такі симптоми:

• Забарвлення шкіри дитини в інтенсивний жовто-апельсиновий колір через надлишок білірубіну, а також його продуктів обміну та розпаду. Слизові оболонки та склери можуть набувати жовтого забарвлення.
• Може знизитися гемоглобін.
• Селезінка та печінка збільшені у розмірах.
• Чим раніше проявиться жовтяниця, тим важчим буде перебіг патології.

При прогресуванні цієї форми хвороби виявляються симптоми у вигляді рухового занепокоєння, підвищення тонусу м'язів, судом, які супроводжуються різким вигинанням спини дитини назад. Дитина може закидати голову назад, витягувати руки та ноги, згинати пальці та кисті стоп. Також характерно виникнення так званого симптому «сонця, що заходить», при якому очні яблука рухаються вниз, а райдужні оболонки очей прикривають нижні повіки.

Якщо не вжити відповідних заходів, через 7 днів через інтенсивний розпад кров'яних тілець, може спостерігатися розвиток синдрому згущення жовчі та виникнення симптомів холестазу: шкірні покриви забарвлюються в зелено-коричневий колір, калові масизнебарвлюються, сеча стає темною. Клінічні дослідження дозволяють виявити підвищення рівня білірубіну, який пройшов через печінку та став нешкідливим.

Діагностика

Існує певний протокол гемолітичної хвороби новонароджених: H-P-028, відповідно до якого призначають діагностику та лікування захворювання. Діагностування слід проводити ще до пологів щодо своєчасного визначення конфлікту імунних систем матері та дитини.

Необхідні заходи:

• Насамперед потрібно гінекологічний огляд і усне опитування матері щодо абортів, викиднів, народження мертвих дітей, що мали місце в минулому. Також жінку запитають щодо переливань крові без урахування резусу фактора.
• Необхідно встановити резус-фактори батьків дитини. Якщо у чоловіка виявлено позитивний резус, а у жінки – негативний, то дитина потрапляє до групи ризику. Жінки з першою групою крові також становлять групу ризику.
• Оскільки причиною гемолітичної хвороби новонароджених є розвиток несумісності резус-факторів крові матері та дитини, протягом усієї вагітності потрібне багаторазове визначення титру протирезусних антитіл.
• Якщо жінка потрапляє до групи ризику, то наприкінці вагітності потрібне проведення особливої ​​процедури, під час якої проколюють плідний міхур з метою аналізу навколоплідної рідини. Відбувається дослідження рівня білірубіну та антитіл.
• Протягом усієї вагітності жінка має регулярно проходити ультразвукове дослідження. Якщо розвивається гемолітична патологія, УЗД покаже ущільнення стінок плаценти, виникнення набряків. Живіт плоду може бути збільшеним у розмірі.

Після народження дитини проводять додаткову діагностику:

• Визначають можливі клінічні прояви жовтяниці, анемії, збільшення селезінки та печінки, симптому «західного сонця».
• Вивчать лабораторні показники: рівень гемоглобіну, еритроцитів, склад сечі
• Особливу увагу приділяють пробі Кумбса визначення неповних антиеритроцитарних антитіл.

При виявленні будь-яких порушень надалі може знадобитися дитячий лікар-гематолог.

Терапія

Основним завданням лікування є виведення токсичних елементів із організму дитини: непрямого білірубіну, антитіл. Також необхідно нормалізувати функціональний стан постраждалих органів.

Якщо діагностовано важку форму гемолітичної хвороби новонароджених, лікування передбачає проведення наступних процедур:

• Кровопускання з наступним переливанням крові від відповідного донора.
• Кров можуть пропустити через спеціальну систему, в якій знаходять абсорбуючі речовини ( активоване вугілля). Після процедури усуваються всі токсичні елементи.
• Плазмаферез, у процесі якого з крові видаляють рідку частину – плазму, у якій накопичуються токсичні компоненти.
• При замінному переливанні крові вдається усунути непрямий білірубін, який відрізняється підвищеною токсичністю та не проходить через печінку. Як заміна доцільно використання білірубіну з антитіл матері, а також доповнення еритроцитами.
• При тяжкому перебігу патології негайно призначають введення кортикостероїдних препаратів протягом 7 днів.

Через те, що на сьогоднішній день існує підвищена небезпека зараження гепатитом, ВІЛ-інфекцією, то для переливання використовують не цільну кров, а еритроцитарні маси у поєднанні із замороженою плазмою. Якщо причини гемолітичної хвороби новонароджених пов'язані з груповою несумісністю, може бути використана еритроцитарна маса 1 групи, а плазма – 4 групи.

Якщо спостерігається набряк легенів та виражена дихальна недостатність, потрібно задіяти штучну вентиляцію легень – метод, при якому підтримка дихальної функції пацієнта здійснюється за допомогою спеціального приладу. При виявленні асциту, то проводять лапароцентез із задіянням ультразвукового обстеження.

Консервативне лікування

Після переливань можуть бути задіяні консервативні методи терапії:

• Білкові препарати та глюкоза, призначена для внутрішньовенного введення.
• Вітамінні комплекси, до складу яких входить аскорбінова кислота та вітаміни групи В, а також кокарбоксилаза, що сприяє відновленню функціонування печінки та обмінних процесів.
• При згущенні жовчі доцільним є використання жовчогінних препаратів.
• Якщо виявлено гемолітичну кишкову паличку у немовляти, лікування має на увазі використання препаратів із групи пробіотиків (Лінекс, Хілак форте, Біфідумбактерин).

При запізнілому лікуванні цієї патології збільшується ризик смерті.

Як доповнення до консервативного лікування гемолітичної хвороби новонародженого може бути рекомендовано проведення фототерапії. У процесі виконання процедури немовляти опромінюють спеціальними лампами із синім або білим кольором. Після проведення такої процедури білірубін окислюється та виводиться разом з екскрементами.

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого має початися якнайшвидше, під наглядом та у суворій відповідності до вказівок грамотного, кваліфікованого лікаря.

Ускладнення, можливі наслідки

Якщо виявлено гемолітичну хворобу новонародженого, наслідки можуть бути найважчими та незворотними.

Серед них:

• Розвиток уродженої інвалідності.
• Затримка психомоторного розвитку.
• Виникнення реактивного гепатиту, що супроводжується запальними процесамив області печінки та застоєм жовчі.
• При гемолітичній хворобі новонароджених за групою крові наслідки можуть бути пов'язані з розвитком церебрального паралічу – цілого комплексу симптомів, що супроводжуються як руховими порушеннями, і змінами м'язового тонусу.
• Дитина може розрізняти звуки (розвиток приглухуватості).
• Порушення зору до повної сліпоти.
• Розвиток психовегетативного синдрому, що супроводжується порушеннями психіки.
• При тяжкій формі гемолітичної хвороби новонароджених наслідки можуть бути пов'язані з розвитком тривожних станів, депресивних розладів, порушень сну та харчування.

Профілактика

До специфічних заходів щодо запобігання розвитку цього небезпечного стану відноситься використання імуноглобуліну протягом перших двох діб після народження малюка. Така профілактика гемолітичної хвороби новонароджених допоможе у разі, якщо в матері негативний резус, а в дитини – позитивний.

При тяжкому перебігу хвороби прогнози несприятливі. Під час вагітності з профілактичною метою може бути рекомендовано пропускання крові через адсорбуючі речовини або внутрішньоутробне замінне переливання крові. Подібну процедуру можна проводити на 27 тижні вагітності. Можуть бути використані відмиті еритроцити резус-негативної крові. У важких випадках може знадобитися стимуляція передчасних пологів.

Корисне відео про гемолітичну хворобу новонароджених

Catad_tema Патологія новонароджених - статті

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГБН). Клінічні поради.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГБН)

МКБ 10: P55

Рік затвердження (частота перегляду): 2016 (перегляд кожні 3 роки)

ID: КР323

Професійні асоціації:

• Російська асоціація фахівців перинатальної медицини

Затверджено

Російською Асоціацією фахівців перинатальної медицини 2016

Узгоджено

Науковою радою Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації __ __________201_ р.

новонароджений

фототерапія

операція замінне переливання крові

ядерна жовтяниця

водянка плоду

резус – ізоімунізація плода та новонародженого

АВО - ізоімунізація плода та новонародженого

Список скорочень

АГ? антиген

АТ? артеріальний тиск

АЛТ? аланінамінотрансфераза

АСТ? аспартатамінотрансфераза

АТ? антитіло

Бе? білірубінова енцефалопатія

ГБН? гемолітична хвороба новонароджених

ГГТ? гамма-глютамілтранспептидаза

ДВЗ? дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

КІС? кислотно-лужний стан

МКЛ? міжнародна класифікація хвороб -10

ПРО? загальний білірубін

ОЗПК? операція замінного переливання крові

ОРИТН? відділення реанімації та інтенсивної терапіїновонароджених

ОЦК? об'єм циркулюючої крові

ПІТН - палата реанімації та інтенсивної терапії новонароджених

СЗП - свіжозаморожена плазма

ФТ? фототерапія

ЧД? частота дихання

ЧСС? частота серцевих скорочень

ЛФ? лужна фосфатаза

Hb? гемоглобін

IgG? імуноглобулін G

IgM? імуноглобулін M

терміни та визначення

– ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами, при цьому антигени локалізуються на еритроцитах плода, а антитіла до них виробляються в організмі матері.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГБН)– ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами (АГ), при цьому АГ локалізуються на еритроцитах плода, а антитіла (АТ) до них виробляються в організмі матері.

1.2 Етіологія та патогенез

Виникнення імунологічного конфлікту можливе, якщо на еритроцитах плода є антигени, відсутні на мембранах клітин у матері. Так, імунологічною передумовою для розвитку ГБН є наявність резус-позитивного плода у резус-негативної вагітної. При імунологічному конфлікті внаслідок групової несумісності у матері в більшості випадків визначається O (I) група крові, а у плода A (II) або (рідше) B (III). Більш рідко ГБН розвивається через розбіжність плода та вагітної за іншими груповими (Дафф, Келл, Кідд, Льюїс, MNSs і т.д.) систем крові.

До потрапляння еритроцитів плода в кровотік матері та виникнення імунологічного конфлікту у випадках антигенної несумісності за факторами крові привертає попередня ізосенсибілізація, внаслідок абортів, викиднів, позаматкової вагітності, пологів, при яких імунна система матері виробляє антитіла до еритроцитарних анти. Якщо АТ належать до імуноглобулінів класу G (до підкласів IgG1, IgG3, IgG4)? вони безперешкодно проникають крізь плаценту. Зі збільшенням їх концентрації у крові підвищується ймовірність розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Антитіла підкласу IgG2 мають обмежену здатність трансплацентарного транспорту, антитіла класу IgM, до яких належать в тому числі?- і?-аглютиніни, не проникають через плаценту.

Реалізація ГБН за резус-фактором, як правило, відбувається зазвичай при повторних вагітності, а розвиток ГБН в результаті конфлікту за груповими факторами крові можливий вже при першій вагітності. За наявності імунологічних передумов реалізації обох варіантів ГБН частіше розвивається за системою АВО. При цьому виникнення гемолізу внаслідок потрапляння в кров дитини II групи материнських анти-А-антитіл зустрічається частіше, ніж при попаданні в кров дитини III групи анти-В-антитіл. Проте в останньому випадку проникнення анти-В-антитіл призводить до більш тяжкого гемолізу, що нерідко потребує замінного переливання крові. Тяжкість стану дитини та ризик розвитку ядерної жовтяниці при ГБН за АВО-системою менш виражені порівняно з ГБН за резус-фактором. Це пояснюється тим, що групові антигени А і В експресуються багатьма клітинами організму, а не лише еритроцитами, що призводить до зв'язування значної кількості антитіл у некровотворних тканинах та перешкоджає їхньому гемолітичному впливу.

1.3 Епідеміологія

ГБН у Росії діагностується приблизно у 0,6% всіх новонароджених.

1.4 Коди з МКЛ 10

Гемолітична хвороба плода та новонародженого(P55):

P55.0 - Резус – ізоімунізація плода та новонародженого

P55.1 - АВО - ізоімунізація плода та новонародженого

P55.8 - Інші форми гемолітичної хвороби плода та новонародженого

P55.9 - Гемолітична хвороба плода та новонародженого неуточнена

1.5 Класифікація

1.5.1 Щодо конфлікту між матір'ю та плодом за системою АВО та іншими еритроцитарними факторами крові:

• несумісність за системою АВО;
• несумісність еритроцитів матері та плода за резус-фактором;
• несумісність з рідкісними факторами крові.

1.5.2 За клінічними проявами виділяють форми захворювання:

набрякла (гемолітична анемія з водянкою);

жовтянична (гемолітична анемія з жовтяницею);

анемічна (гемолітична анемія без жовтяниці та водянки).

1.5.3 За ступенем тяжкості жовтяниці у жовтяничній формі:

середній тягар;

важкий ступінь.

1.5.4 За наявністю ускладнень:

білірубінова енцефалопатія: гостре ураження центральної нервової системи;

ядерна жовтяниця: незворотне хронічне ураження центральної нервової системи;

синдром згущення жовчі;

геморагічний синдром.

2. Діагностика

2.1 Скарги та анамнез

• При збиранні анамнезу рекомендується звернути увагу на:

резус-приналежність та група крові матері;

інфекції під час вагітності та пологів;

спадкові захворювання (дефіцит Г6ФДГ, гіпотиреоз, інші рідкісні захворювання);

наявність жовтяниці у батьків;

наявність жовтяниці у попередньої дитини;

вага та гестаційний вік дитини при народженні;

вигодовування дитини (недостатнє вигодовування та/або блювання).

2.2 Фізичне обстеження

Набрякова форма ГБН

Загальний набряковий синдром (анасарка, асцит, гідроперикард), виражена блідість шкіри та слизових, гепатомегалія та спленомегалія, жовтяниця відсутня або слабо виражена. Можливий геморагічний синдром, розвиток ДВЗ синдрому.

Жовтянична форма ГБН

При народженні можуть бути жовтянично профарбовані навколоплідні води, оболонки пуповини, первісне мастило. Характерно ранній розвиток жовтяниці, блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, збільшення печінки та селезінки.

Анемічна форма ГНН

На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, погане ссання, тахікардію, збільшення розмірів печінки та селезінки, можливі приглушеність тонів серця, шум систоли.

Ускладнення ГБН

Ядерна жовтяниця - білірубінова інтоксикація - млявість, зниження апетиту, відрижка, патологічне позіхання, м'язова гіпотонія, зникнення 2 фази рефлексу Моро, далі виникає клініка енцефалопатії - опистотонус, "мозковий" крик, вибухання великого тім'ячка сонця», ністагм. Синдром згущення жовчі – жовтяниця набуває зеленого відтінку, печінка збільшена, насичений колір сечі.

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендується за Rh-фактором встановлення вже в перші години життя дитини на підставі анамнезу (приріст титру анти-D антитіл у Rh(–)

Усім жінкам із негативним резус-фактором під час вагітності рекомендується визначення рівня імунних АТ у крові в динаміці.

Коментарі:ГБН по АВ0-системі, як правило, не має специфічних ознак у перші години після народження.

Якщо кров матері характеризується негативним резус-фактором або приналежністю до Про (I) групи, новонародженому рекомендується обов'язково проводити дослідження концентрації загального білірубіну в пуповинній крові та визначення групи та резус-фактора крові

1. Групова та резус приналежність крові матері та дитини.
2. Загальний аналізкрові.
3. Біохімічний аналізкрові (загальний білірубін та фракції, альбумін, рівень глюкози; інші параметри (фракції білірубіну, кислотно-лужний стан (КОС), електроліти та ін.) - за показаннями);
4. Серологічні випробування: Реакція Кумбса.

Коментарі:Пряма проба Кумбса стає позитивною за наявності фіксованих антитіл на поверхні еритроцитів, що зазвичай спостерігається при ГБН по резус-фактору. Через невелику кількість фіксованих на еритроцитах антитіл, при ГБН АВО частіше спостерігається слабко позитивна пряма проба Кумбса в першу добу життя, яка вже може стати негативною через 2-3 дні після народження.

Непряма проба Кумбса призначена для виявлення неповних антитіл, присутніх у сироватці, що досліджується. Це чутливіший тест для виявлення материнських ізоантитіл, ніж пряма проба Кумбса. Непряма проба Кумбса може застосовуватися в окремих випадках, коли причина гемолізу неясна.

Слід пам'ятати, що вираженість реакції Кумбса не корелює з тяжкістю жовтяниці! (Рівень доказовості D)

2.4 Інструментальна діагностика

• Рекомендується проведення УЗД черевної порожнини;

• Рекомендується нейросонографія.

2.5 Інша діагностика

• Рекомендується провести лабораторне дослідження крові:

кров на ІФА (на наявність інфекції);

кров на ПЛР (на наявність інфекції);

коагулограма;

бактеріологічне дослідження крові

3. Лікування

3.1 Консервативне лікування

Коментарі:Особливості проведення ФТ при ГБН:

Можливе застосування як стандартних ламп, так і фіброоптичної та світлодіодної ФТ, доцільно комбінувати декілька методів ФТ;

Джерело світла знаходиться на відстані 50 см над дитиною. Для посилення ефекту фототерапії лампа може бути наближена на відстань 10-20 см від дитини при постійному спостереженні медичного персоналу та контролі температури тіла;

Проведення фототерапії при ГБН (особливо у дітей із ризиком ОЗПК) має виконуватися у безперервному режимі;

Поверхня тіла дитини на тлі ФТ має бути максимально відкритою. Підгузник може бути залишений дома;

Очі та статеві органи повинні бути захищені світлонепроникним матеріалом;

Добовий обсяг рідини, який дитина одержує ентерально чи парентерально, необхідно збільшити на 10-20% порівняно з фізіологічною потребою дитини;

Через 12 годин після закінчення фототерапії необхідно здійснити контрольне дослідження білірубіну;

Фототерапія проводиться до, під час (за допомогою фіброоптичної системи) та після операції замінного переливання крові.

Рекомендується внутрішньовенне введення імуноглобуліну людини нормальної. Високі дози стандартних імуноглобулінів блокують Fc-рецептори клітин ретикуло-ендотеліальної системи і цим дозволяють знизити гемоліз і, отже, рівень білірубіну, що у свою чергу зменшує число ОЗПК.

Коментарі:Препарати імуноглобуліну людського новонародженим із ГБН вводяться за такою схемою:

у перші години життя новонародженого внутрішньовенно повільно (по можливості протягом 2 годин), але з обов'язковим дотриманням вимог інструкції до лікарського препарату;

доза? 0,5-1,0 г/кг (в середньому 0,8 г/кг)*

*У разі призначення дози імуноглобуліну, що перевищує зазначену в інструкції до препарату, необхідно якнайдокладніше обґрунтувати цю дію в історії хвороби та оформити колегіальний дозвіл на проведення дитині терапії «Off-label». Застосування терапії «поза інструкцією» («off-label») також вимагає обов'язкового оформлення добровільної поінформованої згоди законного представника пацієнта, у якому докладно пояснюються особливість застосування такої терапії, можливі ризики та побічні явища, а також роз'яснюється право відмовитися від проведення терапії «off- label»;

повторне введення імуноглобуліну за потреби здійснюється через 12 годин від попереднього;

Введення імуноглобуліну при ГБН можливе протягом перших 3 діб життя.

Коментарі:Винятком є ​​випадки, коли грудного молока недостатньо, щоб збільшити добовий обсяг на 10-20%. Якщо стан дитини не дозволяє збільшити об'єм рідини ентерально, тоді проводиться інфузійна терапія.

Введення альбуміну людини. Доказів того, що інфузія альбуміну людини збільшує довгострокові результати у дітей з тяжкою гіпербілірубінемією немає, тому його рутинне застосування не рекомендується.

Фенобарбітал** – ефект при ГБН не доведений, застосування не припустимо.

Інші медикаментозні засоби(Препарати групи гепатопротекторів) - застосування при ГБН не доведено і не допустимо.

3.2 Хірургічне лікування

Коментарі:Показання для ОЗПК:

у разі появи клінічних симптомів гострої білірубінової енцефалопатії (м'язовий гіпертонус, опістотонус, лихоманка, «мозковий» крик) замінне переливання крові проводиться незалежно від рівня білірубіну;

при ГБН, викликаній ізольованим резус-конфліктом використовується Rh-негативна одногрупна з кров'ю дитини ЕМ та СЗП по можливості АВ (IV) групи крові у співвідношенні ЕМ до СЗП - 2:1;

при ГБН, спричиненій ізольованим груповим конфліктом, використовується ЕМ першої (I) групи, що збігається з резус-приналежністю еритроцитів дитини та одногрупна або АВ(IV) групи СЗП у співвідношенні 2:1;

при несумісності крові матері та крові дитини за рідкісними факторами необхідно використовувати кров від індивідуально підібраних донорів.

При ГБН використовують лише свіжоприготовлену ЕМ (термін зберігання не більше 72 годин);

ОЗПК проводиться в асептичних умовах у відділенні інтенсивної або операційної терапії;

Під час операції має бути забезпечений моніторний контроль за частотою серцебиття, дихання, артеріальним тиском, насиченням гемоглобіну киснем, температурою тіла Перед початком операції пацієнту вводиться назогастральний зонд;

Переливання здійснюють через пупочну вену за допомогою полівінілового катетера (№ 6, 8, 10). Глибина введення катетера залежить від маси тіла пацієнта (трохи більше 7 див.).

Розрахунок обсягу для ОЗПК

V загальний = m?ОЦК?2, де V-обсяг, m-маса тіла в кг,

ОЦК – для недоношених – 100-110 мл/кг, для доношених – 80-90 мл/кг.

приклад: дитина масою тіла 3 кг.

Загальний обсяг (V заг.) = 3? 85? 2 = 510 мл

Абсолютний обсяг еритроцитів (V абс.), необхідний для отримання Ht 50% V загальний: 2 = 510: 2 = 255 мл

Фактичний обсяг ЕМ

(V ер.маси) = Vабс: 0,7 (приблизний Ht еритроцитів) = 255: 0,7 = 364 мл

Фактичний обсяг СЗП = V заг. - V ер. Маси = 510 - 364 = 146 мл

Спочатку через катетер випускають 10 мл крові, яку використовують визначення концентрації білірубіну. Потім вводять такий самий обсяг донорської крові зі швидкістю 3-4 мл/хв.

Введення та виведення крові чергуються обсягом 20 мл у доношених та 10 мл у недоношених дітей.

Об'єм однієї ексфузії-інфузії не повинен перевищувати 5-10% ОЦК. Загальна тривалість операції становить близько 2-х годин.

Після операції провести ОАМ та через дві години після закінчення трансфузії рекомендується визначити концентрацію глюкози в крові.

Про ефективність проведеної ОЗПК свідчить більш ніж двократне зниження концентрації білірубіну в кінці операції.

4. Реабілітація

• Рекомендується проведення реабілітаційних заходів:

неонатальний догляд;

виключно грудне вигодовування;

медичне відведення від профілактичних щеплень на 1 місяць.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

5.1 Профілактика

Рекомендована профілактика Rh-імунізації після пологів Rh-негативним породіллям, які не мають антирезусних антитіл, що народили резус-позитивну дитину. Виконується в перші 72 години після пологів шляхом введення 300 мкг анти-Д(Rh)-імуноглобуліну.

• Рекомендовано:

1. спостереження лікаря-педіатра дільничного, лікаря загальної практики;
2. щомісяця контроль ОАК;
3. у 6 місяців дітям після ОЗПК – кров на ВІЛ;
4. питання про профілактичні щеплення вирішують після 6 місяців життя.

6. Додаткова інформація, що впливає на перебіг та результат захворювання

Додаткові фактори, що підвищують ризик розвитку білірубінової енцефалопатії:

• Фактори, що підвищують проникність гематоенцефалічних бар'єрів для білірубіну: гіперосмолярність крові, ацидоз, крововилив у мозок, нейроінфекції, артеріальна гіпотензія.
• Фактори, що підвищують чутливість нейронів головного мозку до токсичної дії некон'югованого білірубіну: недоношеність, тяжка асфіксія, голодування, гіпоглікемія, анемія.
• Фактори, що знижують здатність альбуміну крові міцно пов'язувати некон'югований білірубін: недоношеність, гіпоальбумінемія, інфекція, ацидоз, гіпоксія, підвищення рівня неестерифікованих жирних кислот у крові, використання сульфаніламідів, фуросеміду, фенітоїну, діазепаміць, індомету, індомету.

Критерії оцінки якості медичної допомоги

	Критерії якості	Рівень достовірності доказів
	Виконано дослідження рівня загального білірубіну та рівня загального гемоглобіну у пуповинній крові у новонародженого при народженні (при негативному резус факторі та/або групи крові 0(I) у матері)
	Виконано визначення основних груп крові (A, B, 0) та визначення резус-приналежності у новонародженого у пуповинній крові при народженні
	Виконано прямий антиглобуліновий тест (пряма проба Кумбса) та/або непрямий антиглобуліновий тест (тест Кумбса)
	Виконано повторне дослідження рівня загального білірубіну та визначено погодинний приріст загального білірубіну не пізніше 6 годин та 12 годин від моменту народження
	Виконано загальний (клінічний) аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів7%
	Виконано фототерапію шкіри та/або операцію замінного переливання крові після оцінки рівня загального білірубіну залежно від маси тіла при народженні (за наявності показань)	1	А
	Виконано операцію часткового замінного перелівання крові не пізніше 3 годин від моменту народження (при набряковій формі гемолітичної хвороби)

Список літератури

1. Неонатологія. Національне керівництво. Коротке видання/під ред. акад. РАМН Н.М. Володіна. ? М.: Геотар-Медіа, 2013. ? 896 с.
2. Нові технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці гемолітичної хвороби плода та новонародженого, Коноплянников А.Г. Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук, Москва 2009
3. Набрякова форма гемолітичної хвороби новонароджених (діагностика, лікування, віддалені результати), Чистозвонова О.О. Автореферат на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук, Москва 2004
4. Наказ МОЗ Росії від 1 листопада 2012 р. N 572н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем «акушерство та гінекологія (за винятком використання допоміжних репродуктивних технологій)».
5. Наказ МОЗ Росії від 15 листопада 2012 року N 921н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем «неонатологія».
6. Наказ МОЗ Росії від 2 квітня 2013 р. N 183н «Про затвердження правил клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів».
7. Шабалов Н.П. Неонатологія/Н.П.Шабалов. ? 5-те вид., Випр. та доп., у 2 томах. ? М.: МЕДпрес-інформ, 2009. ? 1504 с.
8. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management jaundice в breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding medicine. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatal outcome of fetuses receiving intrauterine transfusion for severo hydrops complicated by Rhesus hemolytic disease // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Paediatric Society Fetus і Newborn Committee Abridged version // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G.,Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery's diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs // 7th edition; Медичне публікування відділу. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise KJJr., Hegemier S.E., et al. Long-term neurodevelopmental outcome після intrauterine transfusion для досліджень з fetal hemolytic disease // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Na"amad M., Kenan A., et al. n 1. e132-137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Неонатологія: A Practical Approach to Neonatal Management/ Treatmen of Hyperbilirubinemia- 2012- P 629
19. Management of Hyperbilirubinemia в Newborn Infant 35 або More Weeks of Gestation // Pediatrics. ? 2004. ? Vol. 114. ? P. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemoliytic Disease of Fetus and Newborn. NeoReviews Vol.14 No.2 February 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // In: Avery's diseases of the newborn. Ninth edition. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Внутрішньоіммуноглобулін G (IVIG) терапія для значущої hyperbilirubinemia в ABO hemolytic disease of newborn // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
23. Moise KJ. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther FJ, Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of newborn: Postnatal management, asociated morbidity and long-term outcome // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Decline in frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality // Pediatrics. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Oxford handbook of Neonatology Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. – 523.

Додаток А1. Склад робочої групи

Антонов А.Г. ?

Аронскінд Є.В. ?

Байбаріна О.М. ?

Володін Н.М. ?д.м.н., академік РАН, Президент Російської асоціації фахівців перинатальної медицини, ФДБУ «Федеральний науковий клінічний центр дитячої гематології, онкології та імунології імені Дмитра Рогачова» МОЗ Росії.

Дегтярьов Д.М. ?

Дегтярьова А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшін Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Лікар-неонатологія;

Лікар-анестезіологія-реаніматологія;

Лікар-педіатрія.

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:Доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кохранівської бібліотеки, бази даних MEDLINE та EMBASE. Глибина пошуку складала 25 років.

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

консенсус експертів;

Таблиця П1 –Рівні достовірності доказів відповідно до міжнародних критеріїв

Таблиця П2 –рівні переконливості рекомендацій

Індикатори доброякісної практики (Good Practice Points – GPPs):

Економічний аналіз:

аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.

Додаток А3. Пов'язані документи

Міжнародна класифікація хвороб, травм та станів, що впливають на здоров'я, 10-го перегляду (МКХ-10) (Всесвітня організація охорони здоров'я) 1994.

Номенклатура медичних послуг (Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації) 2011.

Федеральний закон «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» від 21.11.2011 № 323 Ф3.

Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів на 2016 р. (Розпорядження Уряду РФ від 26.12.2015 № 2724-р.)

Порядок надання медичної допомоги за профілем «неонатологія» (Наказ МОЗ Росії від 15 листопада 2012 р. N 921н).

Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

Тактика ведення дітей з ГБН віком понад 24 години життя:

залежить від абсолютних значень білірубіну (табл. 1) чи динаміки цих показників.

у разі жовтяниці протягом перших 24 годин життя – невідкладне дослідження ПРО, подальша тактика ведення залежить від величини погодинного приросту білірубіну;

замовити необхідні препарати крові (плазма+ермаса), стабілізувати життєво важливі функції організму.